Старческая анорексия: Анорексия у пожилых причины и лечение. Анорексия старческая. Депрессии в пожилом возрасте – Анорексия у пожилых людей: почему это может случиться?

Содержание

худеют и в 50, и в 60

До своего 54-летия англичанка Маргарет Брэдли никогда не имела проблем с лишним весом. Носила 42 размер одежды (при этом имея двоих детей), регулярно посещала спортзал, бегала и ела здоровую пищу. «Люди все время говорили, что я выгляжу на десять лет моложе, — рассказывает женщина. — Но когда мне исполнилось 54, я подумала, что с возрастом могу потерять фигуру. Поэтому прямо перед Рождеством решила сбросить несколько килограммов, чтобы не беспокоиться о весе, который наберу за время праздников».

Маргарет сократила свой дневной рацион до 1200 калорий — килограммы начали таять, но не так быстро, как хотелось бы худеющей. Тогда она урезала меню еще на 200 ккал и стала потреблять всего 1000 ккал ежедневно, а это примерно половина дневной нормы для здоровой женщины. Рождество прошло, но процесс похудения так захватил даму, что она не хотела останавливаться. Муж заметил, что супруга стала чересчур худощавой, и советовал прекратить диету, но впустую.

«На завтрак я ела кашу, а остаток дня питалась салатами, — рассказывает миссис Брэдли. — Обеды с друзьями пропускала. Какая-то часть меня, конечно, знала, что я похудела слишком сильно, но другая часть говорила: не стоит быть самодовольной, надо двигаться дальше». Так женщина оказалась в тисках анорексии. И не она единственная! Эту болезнь принято ассоциировать с девочками и молодыми женщинами, но за последнее время количество «возрастных» больных увеличилось — подумайте только — на 42%!

78% всех умерших от анорексии составляют люди старше 50 лет. Их средний возраст — 69 лет.

Последствия болезни у таких пациентов гораздо серьезнее, чем у молодежи. «До этого я работала сиделкой, — продолжает Маргарет Брэдли. — Но перестала, потому что возникла неимоверная слабость. Даже внуков своих не могла держать на руках без опасности уронить их. Домашние начали кормить меня силой, но я все равно отказывалась». Спасло женщину то, что она обратилась к доктору из-за болей в спине. Он-то и заметил отклонения. Маргарет была немедленно доставлена в больницу, хотя и сопротивлялась этому. «Всегда думала, что анорексия — это проблема подростков. Я даже одежду покупала прежнего размера, потому что не осознавала, что происходит с моим телом». Когда она попала в больницу, ее вес составлял 27 килограммов. «Врачи сказали, что я умру через несколько месяцев, если не начну нормально питаться, и я решила, что надо что-то менять», — говорит Брэдли. В итоге женщину удалось спасти.

Другая жертва анорексии — 49-летняя Рут Хагес, всю жизнь ненавидевшая свой живот. «Я не могла иметь детей, но размер моего живота был таким, словно я на шестом месяце», — вспоминает она. Женщина решила сбрасывать вес: с 76 килограммов она похудела до 38 — и результат ее не устроил! Вот только Рут уже не могла вставать с кровати. Муж настоял на том, чтобы обратиться к врачу, и это спасло ей жизнь. Сейчас миссис Хагес весит 53 килограмма, но, по собственным словам, продолжает бороться с желанием сесть на диету. «Наверное, я уже никогда не смогу питаться нормально», — говорит она.

По данным «Международного журнала о пищевых расстройствах» (американского медицинского издания), 70% женщин после 50 лет пытается сбросить вес, и их количество постоянно увеличивается.

Причина подобных проблем, по мнению экспертов, в том, что со страниц глянцевых журналов и бульварных изданий на нас смотрят отфотошопленные лица знаменитостей из разряда «тех, кому за…». 53-летняя Мадонна, 54-летняя Шэрон Стоун, 49-летняя Эль Макферсон — все они превосходно выглядят в свои годы. Обычные женщины делают все, чтобы добиться похожего результата. При этом они не отдают себе отчет в том, что изображения звезд обычно сильно ретушируются.

А что вы думаете о «возрастной» анорексии?

Кахексия : причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение кахексии

Резкое истощение – это уже последствие внешних факторов или некоторых заболеваний, поражающих организм. Поэтому лечение кахексии сводится к устранению, прежде всего причин, побудивших прогрессирующую потерю веса. Если истощение является следствием заболевания, следовательно, пациент должен пройти полный курс лечения. Если кахексию спровоцировали внешние факторы необходимо, соответственно, свести их воздействие к минимуму и пройти восстанавливающую терапию.

Но обязательным пунктом в нормализации состояния пациента является планомерное восстановление сбалансированного питания, тщательный уход за ним. В обязательном порядке в рацион вводят легко усваиваемые белки, витамины, жиры, продукты, богатые микроэлементами. Если у больного просматриваются симптомы сбоя в работе пищеварительного тракта и всасывающей системы, врач приписывает полиферментные медицинские средства, например панкреатин.

Объем приписываемого лекарственного средства зависит от возраста пациента и степени нехватки ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. Препарат принимают до еды или вместе с пищей, запивая большим объемом воды или, что желательно, щелочной жидкости (фруктовый сок).

Средняя суточная дозировка препарата, разбитая на три – шесть приемов, составляет 0,25 – 0,5 грамм. В случае полной недостаточности секреторной функции, дозировку повышают до 0,75 грамм суточных. Для малышей, не достигших полуторагодовалого возраста, стартовая доза составляет 0,1 грамм, деткам постарше – 0,2 грамма.

Длительность лечебного курса зависит от тяжести заболевания и варьируется от нескольких суток до месяцев и лет.

К противопоказаниям лечебного средства можно отнести:

Индивидуальная непереносимость одного или нескольких компонентов, входящих в состав препарата.
Острый или хронический панкреатит на стадии обострения.

При приеме лекарственного средства могут проявляться побочные явления:

Воспаление поджелудочной железы.

Аллергические реакции.
При длительном применении – гиперурикозурия (анализ мочи показывает повышенное количество молочной кислоты).

Если больной находится в тяжелом состоянии, ему парентерально (минуя кишечник – инъекции внутримышечно или внутривенно) вводят глюкозу, смеси аминокислот, витамины, белковые гидролизаты. При необходимости, врач подключает анаболические стероиды (например, андриол).

При кахексии психогенного характера свои назначения дает психиатр и невролог (например, препараты повышающие аппетит: периактин, примоболан-депо).

Лекарство вводится как перорально, внутривенно, так и инъекцией внутримышечно. Дозировка одного приема составляет 0,5 – 1 грамм.

Подкожно или в вену глюкоза поступает раствором 4,5 – 5% в количестве 300 – 350 мл. В виде клизм – до двух литров в сутки.

При большом объеме вводимого препарата в организме больного может возникнуть водно-солевой дисбаланс, увеличение жидкости, тромбоз.

Единственным противопоказанием применения глюкоза может стать сахарный диабет, имеющийся у пациента.

Необходимая доза приписывается лечащим врачом сугубо индивидуально, в зависимости от клинической картины. Рекомендованное начальное суточное количество составляет 120-160 мг на протяжении двух – трех недель, с последующим уменьшением дозировки до 40-120 мг суточных. Капсулу препарата выпивают после приема пищи, при необходимости запивая небольшим объемом жидкости. Капсулу не разжевывать и не раскрывать, глотая целиком. Суточная дозировка делится на два приема: утром и вечером. Если суточное количество составляет нечетное число капсул – большую дозировку принимают в утреннее время.

Препарат противопоказан к применению пациентами, в анамнезе которых присутствует верифицированная карцинома простаты или молочной железы.

Периактин (Periactin)

Лекарственное средство приписывается доктором для поднятия у больного аппетита. Взрослая дозировка составляет:

таблетки – 0,5 – 1 штука три – четыре раза в сутки.
сироп – одна – две чайные ложки три – четыре приема в сутки.

Малышам возраста от двух до шести лет – максимальная суточная доза составляет две таблетки или две столовые ложки сиропа.

Детям с 6 до 14 лет – максимальное суточное количество лекарства составляет три таблетки или три столовые ложки сиропа.

Лекарственное средство противопоказано при повышенном внутриглазном давлении, астме, язве желудка, людям пожилого возраста.

Примоболан-Депо (Primobolan Depot)

Препарат вводится внутримышечно:

взрослым по одной ампуле раз в две недели, в дальнейшем 1 ампулу раз в три недели.
деткам дозировка вводится из расчета 1 мг на один килограмм веса малыша один раз в две недели.

Лекарство противопоказано мужчинам страдающим раком простаты и беременным женщинам.

Питание при кахексии

Диагноз истощение ставится человеку, если его вес значительно отклоняется в меньшую сторону от нормы. Как для тучных людей существует проблема сбросить вес, так и для очень худых является реальной проблема набрать массу и привести его к норме. Кроме медицинских средств, нормализовать вес пациента способно и питание при кахексии.

У таких больных, зачастую отсутствует аппетит, и накормить их достаточно проблематично. Поэтому стоит начинать с небольших, но высококалорийных порций. Организм должен постепенно «привыкать» к еде. Максимальный эффект достигается, если прием пищи разбит на пять – шесть подходов и подчинен графику. Еда в одно и то же время заставляет стимулировать работу пищеварительной системы больного. Блюда должны быть вкусными и эстетически привлекательными – это еще один стимул для возбуждения аппетита. Заставляя человека кушать через силу – можно добиться обратного результата.

Пища должна быть разнообразной, сбалансированной, стимулирующей желание покушать еще. Диетологи советуют:

Первые блюда на наваристом бульоне или крепком отваре с заправкой из сметаны, сливок или желтков.

Копченая рыба.
Перченые соусы.
Пряности.
Фруктовые и овощные свежевыжатые соки.
Десерты.

Если нет медицинских противопоказаний, то продукты можно кушать все. Следует лишь помнить, что они должны быть высококалорийными. Готовить блюда так же необходимо с использованием растительного и сливочного масел, сливок. В рацион такого пациента обязательно включается:

Сдоба.
Напитки, содержащие большое количество жиров.
Высококалорийные десерты.

Кусочки мяса и рыбы лучше запечь с овощами или поджарить на растительном масле. Жирные сорта мяса прекрасно пойдут с кислыми и острыми подливами и приправами (острый соус, хрен, аджика, лимон, горчица).

Потребляемые больным салаты должны содержать:

Отварные овощи с маслом.
Овощи жареные и тушеные.
Идеальная приправа – майонез.

На гарнир в данном случае подойдут:

Каши из круп, приправленные маслом.
Макаронные изделия.
Картофель отварной с маслом.
Картофель-фри.
Картофель – пюре с молоком, сливками или сметаной.
Картофель, запеченный с жиром.

Десерт можно принимать не только в обеденное время, но и с другим приемом пищи:

Запеканки творожные, из макарон и каш.
Пироги и кулебяки.
Пудинги.
Десерты могут быть не только сладкими, но и подсоленными.

Диетологи советуют избегать однообразия.

[63], [64], [65], [66], [67]

Анорексия у взрослых: из неё нельзя вырасти

У взрослых с анорексией часто имеются характерные особенности, из-за которых они оказываются в ловушке деструктивных отношений с пищей. Однако те же самые особенности могут помочь им справиться с болезнью.

Хизер Пурдин уже испробовала всё, но безрезультатно. Ей было 33, более 20 лет она страдала нервной анорексией и весила, как маленький ребёнок. Социальный работник, наблюдавший за её состоянием, был так расстроен, что от безнадёжности предложил ей лечь в хоспис, чтобы прожить остаток дней в относительном комфорте. Но впервые за многие годы Хизер была уверена, как никогда: она хочет жить.

Лечение анорексии (заболевания, при котором человек морит себя голодом и не может поддерживать адекватный вес) для обывателя кажется очень простым: ешь себе и набирай вес. Хизер и миллионы страдающих расстройствами пищевого поведения слышали это бесчисленное количество раз. К сожалению, всё не так просто. Хизер уже много раз ложилась в больницу из-за низкого веса, нарушения баланса электролитов из-за голодания или искусственно вызываемой рвоты, или мыслей о самоубийстве. В больнице она набирала вес, но как только её выписывали, она тут же возвращалась к старым привычкам и снова худела. Так более 20 лет она топталась на одном месте – безнадёжная, неизлечимая.

Анорексия уносит жизни каждого пятого больного – либо в результате прямых последствий голодания, либо от самоубийства. Поэтому анорексия считается самым опасным заболеванием из всех психических расстройств. Хотя исследователи сильно продвинулись в изучении биологических причин расстройств пищевого поведения и лечения у подростков, эффективных способов лечения взрослых больных пока не найдено.

Однако недавно в Огайо запустили пятидневную экспериментальную программу, призванную помочь взрослым с анорексией. Отличие этой программы состоит в том, что она составлена с использованием результатов новейших исследований в области нейробиологии. Поскольку исследования подтверждают, что большинству больных приходится в одиночку бороться со своими нездоровыми привычками, пациентов попросили пригласить до четырёх человек для участия в программе в качестве группы поддержки. Хизер пригласила отца и сестру и начала собирать деньги на поездку в Огайо.

«Мне нужно, чтобы это сработало, – сказала она. – У меня нет других вариантов».

Лечение анорексии в прошлом

Еще в 1970-х годах анорексию в клинической практике считали чем-то из ряда вон выходящим – врачи сталкивались с ней редко и не знали, как её лечить. Когда к психологу Лоре Хилл (Laura Hill) впервые пришла пациентка с анорексией (дело было в 1979 году), она понятия не имела, что такая болезнь существует: «На естественно-научном факультете работал её отец, и мне пришлось спросить у него, что такое анорексия, — вспоминает Хилл. – Он сказал, что дочь не может набрать вес и боится еды».

Про анорексию стало известно всему миру лишь в 1983 году, когда умерла певица Карен Карпентер.

Карен Карпентер

Карен умерла от сердечной недостаточности, вызванной нервной анорексией. СМИ отреагировали шквалом сюжетов о девочках-подростах, которые «умирали от желания быть худыми». В этих сюжетах говорилось не только о стремлении здоровых и привлекательных девушек морить себя голодом, но и о семейной дисфункции, которая, по мнению психологов, лежала в основе такого расстройства. Родителям стали внушать, что нельзя вести себя с детьми, как полиция, и что анорексия – это поиск контроля, только не там, где нужно. Если родители позволят детям строить свою жизнь самостоятельно, анорексия отступит.

Психиатр Уолтер Кэй (Walter Kaye) усомнился в справедливости этих утверждений. В начале 1980-ых его попросили помочь завершить исследование для Национальных институтов здравоохранения США (National Institutes of Health), несмотря на то, что раньше ему не доводилось изучать расстройства пищевого поведения. Беседуя с участниками исследования, он заметил кое-что необычное.

«Меня буквально поразило, насколько похожими были симптомы», – сказал он. Поскольку пациенты обладали схожим темпераментом и демонстрировали схожие симптомы, учёный предположил, что причиной анорексии могло быть что-то в их биологии, и решил выяснить, что.

В те годы медицинское сообщество считало, что анорексия – это сознательное решение капризной девчонки – эгоистичной, тщеславной, упрямой. Раз она захотела заболеть, ей просто нужно захотеть выздороветь. Ей нужно было стать полностью сформировавшейся личностью, отделившейся от семьи, и любой ценой восстать против худобы как культурного идеала.

Однако исследование Кэй и его коллег развенчало эти мифы (в том числе и о том, что анорексией болеют только девушки) и полностью изменило наши представления об этой болезни. Лоре Хилл, психологу, пришлось полностью пересмотреть свой подход: «Мне уже много раз хотелось позвонить моим бывшим пациентам и извиниться за то, что я так сильно заблуждалась», – признаётся она.

Хилл начала записывать свои мысли и предположения о том, что могло вызывать анорексию, что думали на этот счёт её пациенты, какие методы срабатывали, а какие нет. Спустя несколько лет, она поступила в аспирантуру, чтобы более эффективно помогать пациентам. Но даже став учёным, автором исследовательских статей, не одно десятилетие проработав в области лечения расстройств пищевого поведения и будучи в авангарде научной мысли, она осознала, что новые и современные методы не помогали взрослым с анорексией. И она была не единственной. Многие специалисты, работающие в области расстройств пищевого поведения, отмечают, что результаты лечения взрослых с анорексией по-прежнему оставляют желать лучшего. Полностью выздоравливает менее половины пациентов, состояние трети больных несколько улучшается, остальные остаются хронически больными.

«Они болеют по много лет, у них постоянно случаются рецидивы, и риск смерти среди таких больных очень велик, – говорит Кэй. – Мы все понимаем, что это серьёзное и смертельно опасное расстройство, и мы не знаем эффективных подходов и недостаточно хорошо понимаем, каковы причины этого заболевания».

Семейная психотерапия в лечении анорексии

В 1980-х в лондонской больнице Модсли (Maudsley Hospital) был разработан инновационный метод лечения подростков, больных анорексией, который значительно улучшил исход лечения – семейная психотерапия. При семейной психотерапии родители временно берут на себя ответственность за питание и физическую активность своего ребёнка, отдавая приоритет нормализации веса и пищевых привычек. По данным исследования 2010 года, через год после начала лечения около половины подростков, которые проходили семейную психотерапию, соответствовали критериям полного излечения, тогда как при стандартном лечении полностью выздоравливали лишь 23% пациентов.

При лечении взрослых с анорексией таких успехов пока не удавалось достичь даже отдалённо – сложно сказать, почему. Специалист по лечению анорексии Анджела Гарда считает, что, вероятно, взрослые просто дольше болели: «Чем дольше у вас анорексия, тем больше физиологических изменений в мозге и в теле она провоцирует, и эти изменения запускают самоподдерживающийся цикл. Вы что-то делаете сегодня потому, что делали это вчера, а уже не потому, что в 15 лет вы сели на диету Аткинса или расстались со своим парнем и решили похудеть. Это всё уже неважно».

Многие люди с анорексией просто не осознают, что они по-настоящему больны. Обычно родители сами отводят детей к врачу, но как только ребёнку исполняется 18, у них уже нет таких полномочий. Кроме того, взрослые пациенты могут прекратить лечение, если им становится слишком трудно, а это случает довольно часто. Долговременное, хроническое расстройство пищевого поведения часто приводит к отчуждению от друзей и семьи – тех самых людей, чья поддержка необходима пациенту на протяжение всего процесса лечения.

Врачи, как и пациенты, мечтают о более эффективном методе, который поможет решить проблемы с питанием и весом и оставаться здоровыми. «Если у человека анорексия и он лег в больницу, ему там приносят еду на подносе, но как только вес вырос, его выписывают, и предполагается, что он должен уметь питаться в ресторане, в кафе, где-то с людьми, хотя он уже лет десять ни с кем не ел», – говорит Гарда.

Нейробиологический подход к лечению анорексии

Однажды тёплым весенним днём в 2006 году Лора Хилл подстригала газон и вдруг остановилась. В то утро она читала статью Уолтера Кэй о нейробиологических аспектах анорексии и знала, что учёный и его коллега Стефани Кнатц (Stephanie Knatz) начали использовать нейробиологию для разработки новых методов лечения подростков. Хилл подумала, что можно сделать что-то подобное для взрослых пациентов. Она побежала в дом, схватила блокнот и карандаш и набросала несколько идей, а затем вернулась к своему прежнему занятию. Траву Хилл достригла только к вечеру, зато теперь у неё был не только аккуратный газон, но и наброски нового метода лечения анорексии у взрослых, который будет опираться на сильные стороны пациентов и компенсировать их слабости.

Она продолжила работу над новым методом, опрашивая своих пациентов в «Центре сбалансированной жизни» в Огайо (Center for Balanced Living) о том, что им помогало. Через несколько лет она объединила усилия с Кэй и Кнатц. Их программа интенсивной семейной психотерапии для подростков имела огромный успех. Вместо приёмов раз в неделю, которых может быть недостаточно, и вместо изоляции от семьи в неестественных условиях исследователи попросили родных пациентов оставаться с ними на протяжении всей программы. Несколько молодых взрослых, живущих с родителями или пользующихся их поддержкой, также приняли участие в программе, и это навело учёных на мысль, что такой метод лечения можем сработать и со взрослыми пациентами.

В 2013 году Хилл, Кнатц и Кэй подали заявку на грант Национальной ассоциации расстройств пищевого поведения для финансирования пилотного исследования своей программы. Все аспекты программы основаны на знаниях учёных о том, что происходит в мозге больного анорексией, при этом их цель – не только помочь лечению, но и облегчить чувства вины и стыда, которые испытывают больные и их родные. Участие родных и близких больного – важная часть лечения: это команда, которая совместными усилиями борется с расстройством. Ответственность за выздоровление по-прежнему принадлежит пациенту, однако некоторые аспекты можно при необходимости передать под контроль близких.

История одной анорексии

Декабрь 2015 года. Хизер Пурдин сидела и теребила свои волосы, она всегда так делает, когда нервничает. Её записали на пятидневную программу лечения анорексии у взрослых, она ждала прием. Индекс массы тела Хизер был очень низким, мышцы растаяли, остались лишь кости и жилы. Широкая рубашка и шарф не скрывали тяжёлой болезни. Но Хизер ехала не в больницу и не в хоспис. Вместе с отцом, сестрой и лучшей подругой она направлялась в «Центр сбалансированной жизни», чтобы принять участие в пилотной программе NEW FED—TR. И несмотря на все свои страхи, она широко улыбалась.

Кабинет медицинского центра был похож на обычную кухню. Вдоль стены – длинные серые шкафчики с рабочей поверхностью, островной стол; в кабинете была большая плита, раковина и холодильник. Бо Барли, высокий и худой юноша 20-ти лет со светлыми крашеными волосами и двухдневной бородкой готовил на завтрак омлет, его родители тоже что-то готовили. У Бо шёл второй день программы.

«Так, клиенты, покажитесь своей группе поддержки, пусть посмотрят, достаточно ли у вас еды», – объявляет диетолог Соня Штотц (Sonja Stotz). Она остановилась неподалёку и слушала, как Бо показывает родителям свой завтрак, состоящий из омлета, тостов, сливочного масла, молока и фруктов.

В детстве Бо страдал обсессивно-компульсивным расстройством, он определённым образом выключал свет и не наступал на трещины в тротуаре. Каждый раз при звуках сирены он звонил матери, потому что ему казалось, что он мог ошибиться, совершая один из своих ритуалов, и это спровоцировало ДТП.

Он всегда был спортивным, в школе занимался бегом по пересечённой местности; его анорексия началась с желания стать более хорошим бегуном. Он стал пробегать всё больше, с каждым днём увеличивая время тренировок, и стал тренироваться круглый год. Любимый спорт стал нездоровой необходимостью. В конце концов, чрезмерные тренировки сказались на здоровье: у Бо случился стрессовый перелом. Когда в больнице ему делали снимок сломанной ноги, он думал только о том, что придётся есть поменьше, чтобы к следующему сезону быть в форме. Из больницы он ехал в инвалидном кресле. Толкая кресло, мать спросила его, что приготовить на ужин. «Какой-нибудь салат», – ответил Бо.

С этого момента юноша всё сильнее беспокоился о «здоровом» питании и мечтал вернуться к бегу. Сначала его вес не менялся. Но как только он снова начал фанатично бегать, вес резко упал. Летом перед началом занятий в университете он прошёл свою первую официальную программу лечения в «Центре сбалансированной жизни»: днём он посещал групповую терапию, ел в медицинском центре, а вечером возвращался домой. Состояние его улучшилось, однако на первом курсе университета болезнь вернулась. Следующим летом и осенью он пытался бороться со своим расстройством, но от компульсивной физической активности просто так не избавиться. Его мать позвонила в медицинский центр, чтобы узнать, нельзя ли сыну снова пройти лечение, и специалисты центра предложили новую программу. И вот теперь Бо показывал родителям, что приготовил себе на завтрак.

В программе используется план питания, где у каждого есть выбор из нескольких блюд и варианты «замены» из каждой пищевой группы для каждого приёма пищи и перекуса. Бо обсуждал эти варианты с матерью и рассказывал ей, как выбранные продукты вписываются в предписанный ему рацион. Штотц одобрила его выбор и перешла к следующей семье – всего на кухне их было четыре. Семья Бо села за стол, и когда все приступили к завтраку, Хилл и Штотц предложили поиграть в простые и весёлые игры, чтобы немного развлечь присутствующих и снизить беспокойство, которое их клиенты испытывают во время еды. Чем меньше они волнуются, тем больше вероятность, что они успешно съедят приготовленное, ведь пища – это их лекарство.

Во время утренних занятий Хилл кратко рассказала своим клиентам и их семьям о нейробиологических аспектах расстройств пищевого поведения. Как правило, расстройства пищевого поведения развиваются в подростковом возрасте. Неизвестно, какие именно обстоятельства играют роль спускового механизма в развитии расстройств пищевого поведения, однако почти всегда заболевание начинается с того, что человек перестаёт полностью удовлетворять свои энергетические потребности, и у него возникает состояние, которое учёные называют «отрицательный энергетический баланс»: организм сжигает больше калорий, чем получает. У одних расстройство пищевого поведение может быть вызвано диетой для похудения, у других – чрезмерной физической активностью, быстрым ростом, болезнью, стрессом, даже новыми брекетами. Большинству людей отрицательный энергетический баланс доставляет существенный дискомфорт. Именно поэтому люди на диете часто бывают импульсивными и раздражительными. Однако у тех, кто предрасположен к анорексии, дело обстоит по-другому: от голода они чувствуют себя лучше.

Работая с женщинами, которые излечились от анорексии, Кэй обнаружил у них невероятно высокий уровень нейромедиатора серотонина в цереброспинальной жидкости, омывающей мозг; по его мнению, вероятно, такой же высокий уровень серотонина был у них и до развития анорексии. Низкий уровень серотонина связан с депрессией, однако высокий уровень серотонина – это тоже плохо, поскольку он создаёт хроническую тревожность и раздражительность. Целых три четверти пациентов с анорексией до расстройства пищевого поведения страдали тревожным расстройством, чаще всего социофобией и обсессивно-компульсивным расстройством.

Организм синтезирует серотонин из триптофана – аминокислоты, получаемой с пищей. Если меньше есть, будет меньше триптофана, и, соответственно, серотонина. У людей с предрасположенностью к анорексии голод снижает тревожность и раздражительность, связанных с их повышенным уровнем серотонина. Проблема в том, что в ответ на это мозг увеличивает количество серотониновых рецепторов. Поскольку чувствительность возрастает, отрицательные эмоции возвращаются, и тогда человек начинает есть ещё меньше. Попытки наладить питание приводят к выбросу серотонина, сверхчувствительный мозг реагирует паникой, яростью и эмоциональной нестабильностью. И цикл начинается сначала.

«Лечиться от анорексии – всё равно, что учиться ходить по минному полю»

Хизер Пурдин и её группа поддержки убедились в этом воочию, когда Хилл попросила клиентов и поддерживающих их людей взять шерстяные нитки и связать клиенту руки. Команда Хизер быстро связала ей кисти и запястья перед лицом. Вот так и работает анорексия, сказала Хилл. Физическая несвобода Хизер олицетворяла её моральную несвободу. Чтобы помочь ей вернуться к нормальной жизни, поддерживающим её людям нужно было морально «завернуться» в её «кокон». Им было трудно, особенно когда Хилл спросила Хизер, что она собирается поменять в своём поведении. От бессилия и досады Хизер ударила связанными руками по столу.

«Это не работает, – всхлипнула она. – Я не могу измениться».

И она безутешно разрыдалась. Но сдвиг произошёл.

«Я поняла, что я не совсем сумасшедшая, – сказала впоследствии Хизер. – Это было такое облегчение. Это не сон, я ничего не выдумываю и я не полная неудачница».

Лечиться от анорексии – всё равно, что учиться ходить по минному полю, считает Хилл. «Мины» могут убить, они могут свести лечение на нет. Одна из самых больших трудностей для людей с анорексией – принимать решения. Одна из участниц программы призналась, что может часами стоять перед холодильником и думать, что съесть на обед. Часто она в отчаянии закрывает холодильник и просто ничего не ест.

У людей с расстройствами пищевого поведения есть много поразительных качеств. Цель программы – поставить эти качества на службу их носителю, насколько это возможно, и передать группе поддержки те функции мозга, которые у больного нарушены. Каждая семья сама определила все детали и подробности в «договоре о поддержке во время лечения». Если больной пропускает приёмы пищи и перекусы или не набирает вес, это влечёт за собой последствия, которые также оговариваются заранее, например, уход из университета или более частое питание в кругу семьи.

«Для людей с анорексией это полезно, потому что они любят правила, дисциплину, они не любят неизвестность, так что они отлично знают, что будет, если они не будут есть и набирать вес. По нашим данным, такой подход может помочь им», – говорит Кэй.

Черты характера, увеличивающие риск РПП

В исследовании 2003 года учёные выявили черты характера, увеличивающие риск развития расстройства пищевого поведения: перфекционизм, отсутствие гибкости, необходимость следовать правилам, чрезмерные сомнения и осторожность, стремление к порядку и симметрии. В других исследованиях также была обнаружена связь анорексии с тревожностью и перфекционизмом. Взрослые с анорексией зацикливаются на деталях и не могут подняться над ситуацией, чтобы посмотреть на неё шире, поэтому им бывает сложно принимать решения. Им также трудно переключаться с одной задачи на другую.

По словам Хилл, долгое время специалисты в области расстройств пищевого поведения принимали эти черты характера за слабости и недостатки, хотя это не так. Например, для успешного исследователя скрупулёзность и внимание к деталям – это практически необходимость. Поскольку больные анорексией «добиваются успеха» в расстройстве пищевого поведения при помощи правил и устойчивых сценариев, они могут научиться использовать их для выздоровления. Звучит не слишком сложно, но для тех, кто страдает анорексией, как Хизер и Бо, это очень большой шаг.

«Дрессируйте своих тараканов», – весело острит Хизер.

У здорового человека то, что он ест и в каких количествах, зависит от целого ряда факторов, включая то, насколько человек голоден, какая пища ему доступна и что ему нравится. У человека с анорексией всё иначе. Кэй исследовал мозг при помощи функциональной магнитно-резонансной томографии и обнаружил другие важные особенности. В отличие от большинства людей, чей мозг активно реагирует на поощрения, например, на сладости, люди с анорексией намного активнее реагируют на наказания (когда у них забирают что-то приятное), чем на поощрения.

Другие учёные обнаружили, что мозг женщин, излечившихся от анорексии, гораздо слабее реагировал на сладкую воду, чем мозг здоровых женщин, а когда они испытывали голод, сладости казались им менее привлекательными. По мнению Кэй, такие результаты могут объяснять, почему больные продолжают голодать в условиях изобилия пищи: ведь для человека с анорексией пища не является поощрением, мотивация к питанию у них слабее. Исследования также показывают, что больные больше беспокоятся о возможном вреде в будущем, чем о потребностях в настоящем.

«Одна из причин, по которым люди с анорексией способны морить себя голодом, заключается в том, что те участки мозга, которые должны отвечать за мотивацию и вознаграждение, просто не активируются», – говорит Кэй.

Хилл включила аудиозапись, на которой одна из её бывших пациенток озвучивала мысли человека с анорексией, которые мучают его во время – бесконечный поток из «я не могу это съесть». «Я растолстею». «Я уродина». «Я отвратительна». «Я слабая». «Я себя ненавижу». «Я не могу этого сделать». «Я жалкая, просто жалкая, слабовольная свинья». И так больше десяти минут.

Многие родители пришли в программу, испытывая бессилие и злобу от того, что их ребёнок отказывается от еды. Когда они прослушали запись и поняли, какие мысли мучают их детей, их злость исчезла.

Недельная программа изменила жизнь Хизер: «Впервые в жизни нашлись люди, которые понимают то, что я всё это время пыталась сказать: у меня биологически обусловленное расстройство, – сказала она. – Они работали не против меня, а со мной».

К декабрю 2015 года в программе приняли участие почти 25 семей, работа продолжается с новыми группами. По словам Хилл, отзывы всегда положительные, даже от пациентов с анорексией – это редкость для программы, в которой человеку приходится лицом к лицу сталкиваться со своими глубинными страхами по шесть раз в день – три крупных приёма пищи и три перекуса. Пока рано говорить о том, может ли новая программа эффективно помочь больным анорексией, но именно с ней Хизер впервые поверила, что способна исцелиться.

Об авторе: Кэрри Арнольд (Carrie Arnold) – независимый журналист, она освещает вопросы науки, здоровья и различные жизненные проблемы. Более 10 лет страдала анорексией, пока, наконец, не поняла суть своей болезни. Это помогло ей начать путь к выздоровлению.

Перевод — Марина Нестругина, Центр Интуитивного питания IntuEat ©

Похожие статьи:

Что анорексия делает с вашим телом

Анорексия: какие факторы влияют на выздоровление

Анорексия: как я справляюсь

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Нервная анорексия››

Сложность и малокурабельность нервной анорексии вызывали необходимость поисков самых разнообразных методов лечения. Так, в частности применялись такие методы терапии, как гормонотерапия, инсулинотерапия, электросудорожная терапия, ударные дозы нейролептиков, психотерапия, включая различные варианты психоанализа [Bernstein J. S., 1964, 1972; Frahm П., 1965; Fra-zier S. П., 1965; Meyer J., 1971; Garfinkel P. R. et al., 1973; Tissot A., 1973; Lucas A. R. et al., 1976].

В последние годы, однако, выявился более дифференцированный подход к лечению различных вариантов нервной анорексии: стали широко использовать антидепрессанты для лечения как «классической» нервной анорексии, так и ее булимического варианта [Needleman H. L., Waber D., 1977; Brotman A. W. et al., 1984], соли лития [Gross H. A. et al., 1981; Stein G. S. et al., 1982], антиконвульсанты [Rau, 1977; Moore S. Z., Rakes S., 1982]. Получили распространение и различные варианты непсихоаналитической психотерапии, главным образом поведенческой [Crisp А. Н., 1980; Ploog D. et al., 1981; Porot D., 1981; Cinciripini P. M. et al., 1983].

Многие исследователи считают необходимым условием успешного лечения больных нервной анорексией, особенно при выраженном истощении, помещение их в психиатрический стационар [Коркина М. В., 1963; Мишо Л., 1962, 1967; Карапетян Э. Э., 1974; Марилов В. В., 1974; Kay D. W. К., Shapiro L., 1965; Theander S., 1970; Pier-loot R., 1982].

Многолетнее изучение нервной анорексии с поисками наиболее адекватных методов терапии показало, что более эффективным, особенно при выраженном истощении, являлось стационарное лечение. Из наблюдавшихся нами 507 больных стационарно лечились 405 человек, причем 203 — неоднократно. На амбулаторном лечении было 102 человека.

Как уже отмечалось, стационарное лечение, как правило, проводилось в случаях тяжелой анорексии, когда больных госпитализировали по витальным показаниям (выраженная кахексия, возможность летального исхода).

Амбулаторное лечение применялось лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не угрожали жизни больных.

Остановимся на особенностях лечения в психиатрическом стационаре.

Схематически лечение можно разделить на два этапа: I этап, условно определяемый М. В. Коркииой как неспецифический, направленный на улучшение соматического состояния (терапия одинакова для всех больных независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии), II этап — так называемого специфического лечения — предусматривает лечение основного заболевания.

Цель первого этапа терапии — приостановить похудание, ликвидировать угрозу для жизни, вывести больного из состояния кахексии.

В первые дни пребывания больных в клинике наибольшее внимание уделялось состоянию сердечно-сосудистой системы, поскольку у больных нервной анорексией отмечались дистрофические изменения миокарда алиментарного генеза и выраженная гипотония. Нередко гипотония (особенно при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение) приводила к развитию коллаптоидного состояния. Сердечные и сосудистые средства больные должны получать ежедневно одновременно с введением достаточного количества жидкости (40 % раствор глюкозы внутривенно, 5 % раствор глюкозы и раствор Рингера подкожно) и витаминов (особенно группы В). С первых же дней лечения в стационаре необходимо назначение больным дробного,, небольшими порциями питания; при этом важно учитывать функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Сначала назначается только жидкая пища. Специальную диету больным не назначали. Лишь при тяжелом истощении в начале лечения необходимо ограничить количество плохо перевариваемых жиров. Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе больных должно быть таким же, как в рационе здоровых людей, т. е. 14 %:30 %:56 %. Энергетическая ценность рациона постепенно увеличивалась приблизительно на 300 ккал ежедневно до средней суточной энергетической ценности около 3000 ккал, что соответствует средней норме для взрослого здорового человека, не занимающегося физическим трудом. При выведении из кахексии по мере нормализации соматоэндокринного состояния дневной рацион пищи нужно распределять на 6 приемов. Завтрак, обед и ужин больные получали по распорядку отделения. В промежутках между этими приемами пищи они питались дополнительно. После еды не менее часа больные соблюдали покой (лучше лежа в постели). При достижении массы тела, равной ВПМ, больные переводятся на 4-разовое питание. Если между приемами пищи больные ощущали голод, то им давали фрукты или овощи.

Особо следует отметить применение таких препаратов, как карнитин и кобамамид. Карнитин, выпускаемый в таблетках по 0,25 и 0,5 г и в 20 % водном растворе, стимулирует моторную и секреторную активность желудка, улучшает обменные процессы, обладает выраженным анаболическим действием. В зависимости от кислотности желудочного сока препарат назначали в дозе 0,75—1,5 г в день (по 1—2 таблетки 3 раза в день во время еды). Этот препарат, по отзывам больных, уменьшал или полностью снимал ощущение тяжести и распирания желудка после еды. Объективно больные, принимавшие карнитин, быстрее восстанавливали массу тела, чем больные, не принимавшие его. При сравнении скорости прибавки массы у одной и той же группы больных до назначения карнитина и в процессе его приема оказалось, что при приеме карнитина они полнели быстрее (в среднем прибавляли 2 кг за 6 дней вместо 1,5 кг за тот же срок). Кобамамид является коферментной формой витамина B₁₂и отличается от него выраженной анаболической активностью. Он улучшает переваривание и всасывание в тонком кишечнике и также способствует ускорению прибавки массы тела. Препарат выпускается в таблетках по 0,0005 и 0,001 г, назначается по 1,5—3 мг в день.

Постоянное стремление больных к физической гиперактивности заставляло в первые дни после госпитализации назначать больным строгим постельный режим. Круглосуточный надзор за больными нервной анорексией позволяет предупредить искусственную рвоту ночью.

На подобные меры больные почти всегда дают отрицательную реакцию в отношении лечащего врача и медицинского персонала. Для снятия внутреннего напряжения и выраженного негативизма больным необходимо сразу назначать седативные препараты

(в частности, седуксен или элениум по 10— 20 мг/сут) или нейролептики мягкого действия в малых дозах (френолон по 10— 30 мг/сут).

Одно из основных правил лечения больных нервной анорексией—изоляция от семьи, поэтому посещения родителями и другими родственниками резко ограничивали. Нередко свидания с родственниками использовались как психотерапевтическое средство при правильном пищевом поведении больных.

Неспецифическое лечение, направленное на устранение дефицита массы тела, продолжалось 2—3 нед. За этот период удавалось повысить массу тела больных на 2— 4 кг. Следует отметить, что все описанные выше меры позволяли избежать кормления через зонд. Ни у одного из наблюдавшихся нами больных такое кормление не применялось.

Второй, «специфический» этап наиболее сложен, так как терапия направлена на заболевание в целом. Метод лечения зависит от нозологической принадлежности синдрома нервной анорексии.

При лечении больных шизофренией на фоне продолжающейся общеукрепляющей терапии постепенно под тщательным контролем за соматическим состоянием увеличивали дозу нейролептиков. Если дисморфомания сопровождалась более или менее осознаваемым страхом перед едой, а также была выражена двигательная гиперактивность, то назначали аминазин в средних дозах 75— 100 мг/сут. При выраженности ипохондрических расстройств, связанных с нарушением функций пищеварительного тракта, применяли френолон в дозах до 30 мг. При сочетании этих двух нейролептиков их доза уменьшалась вдвое.

У больных шизофренией с извращенным пищевым поведением (стремление съесть как можно больше для «более полноценной рвоты»), приступами булимии оказались эффективными дробные дозы аминазина или стелазина (внутримышечно). Выбор этих препаратов определялся их не только седативным, но и противорвотным и анорексигенным действием. По-видимому, указанные препараты в какой-то мере стабилизировали уровень так называемого пищевого насыщения.

Больным с закрепившейся рвотой назначали этаперазин в средних дозах до 30 мг/сут, в результате чего уменьшались тошнота, тяжесть и распирание в желудке после еды, успешнее вырабатывалось активное стремление отказаться от вызывания рвоты.

Применяли и другие производные фенотиазина, а также производные бутирофенона. При шизофрении, когда синдром нервной анорексии сочетался с бредовой дисморфофобией или тяжелыми психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами, использовали сочетание производных фенотиазина и бутирофенона.

С повышением доз нейролептиков прибавка массы тела ускорялась. Однако при увеличении массы тела часто актуализировалась дисморфоманическая симптоматика, что замедляло прибавку массы. Так повторялось несколько раз, но каждое последующее обострение сопровождалось меньшей выраженностью дисморфоманической активности, чем предыдущее. Масса тела больных нарастала ступенчато. Максимальные дозы нейролептиков, обеспечивавшие устойчивый положительный эффект, подбирали индивидуально, они были весьма различны.

При лечении больных шизофренией, у которых дисморфоманические расстройства сочетались с вялой депрессией, наряду с нейролептиками применяли антидепрессанты-седатики: амитриптилин (до 75 мг/сут), азафен (до 100—150 мг/сут).

Клинически выраженные пароксизмальные расстройства (вегетативно-сосудистые, гипертермические, цефалгические пароксизмы) заставляли дополнять лечение нейролептиками, финлепсином (в дозах 100—300 мг/сут) с определенным положительным эффектом.

В конце этапа нормализации соматоэндокринного состояния при массе тела, близкой к ВПМ, дозы нейролептиков постепенно снижали. Больные шизофренией нуждались в поддерживающей терапии нейролептиками или седативными препаратами.

Следует отметить, что попытки использовать психотерапию в полном объеме у больных нервной анорексией шизофренического генеза не увенчались успехом.

Продолжительность лечения при шизофрении составляла 2—7 мес (в среднем 3 /2 мес). Больные поправлялись в среднем на 9 кг, у них нормализовался соматический статус, однако полной критики к заболеванию не было. Около половины из них по-прежнему тщательно диссимулировали свое состояние, крайне тяготились пребыванием в больнице. После выписки на амбулаторное лечение они через некоторое время (4 мес — 1 год) повторно госпитализировались в психиатрическую больницу, причем нередко в состоянии выраженной кахексии. Анализ случаев повторной госпитализации позволяет прийти к выводу, что она особенно необходима больным с так называемым рвотным поведением, так как они наиболее резистентны к различным терапевтическим воздействиям.

В лечении больных с пограничной психической патологией ведущим было сочетание медикаментозной терапии с различными видами психотерапии. В первые дни после госпитализации у больных возникали выраженные реакции протеста, и они нуждались в назначении небольших доз нейролептиков или транквилизаторов на стадии неспецифического лечения.

На этапе «специфического лечения», кроме общеукрепляющей терапии, больным назначали большие дозы нейролептиков (в частности, френолон до 30 мг/сут). Френолон не только снимал эмоциональное напряжение и несколько повышал аппетит, но и способствовал большей эффективности психотерапии. Использовали рациональную, суггестивную психотерапию и аутогенную тренировку. Выбор психотерапевтической методики обусловливается личностными особенностями больных, внутренней картиной болезни и этапом заболевания.

Содержание рациональной психотерапии было следующим. Больным, нуждающимся в госпитализации, в предварительной беседе разъясняли необходимость этой формы лечения, указывали на то, что дальнейшее пребывание дома опасно для их жизни, на безуспешность попыток излечиться без врачебной помощи.

В стационаре с больными систематически проводили беседы, направленные как на раскрытие механизмов их похудания, так и на осознание ими опасности своего состояния, необходимости и вынужденности тех мер, которые представляются им столь тягостными. В беседах логически обосновывали используемые в больнице меры, которые иногда расценивались больными как неоправданное стеснение или наказание за неправильное поведение.

Поскольку ближайшей целью лечения было восстановление нормальной массы тела, в первых же беседах уточняли, какую массу тела следует считать индивидуально нормальной. Сначала выясняли собственное мнение больной об этом. Все больные, рано или поздно признававшие необходимость пополнеть, считали, что масса тела не должна превышать индекс Брока (рост в сантиметрах минус 100). Многие называли массу на несколько килограммов меньше, объясняя это тем, что лучше всего они себя чувствовали при такой массе тела.

Дальнейшее обсуждение вопроса о необходимой массе тела проводилось с учетом взаимосвязи массы тела, соматоэндокринных функций (в первую очередь менструальной функции) и психического состояния. Согласно этим данным, на завершение восстановления соматоэндокринных функций указывает восстановление менструаций. В свою очередь восстановление менструаций в большой мере способствует стабилизации психического состояния и снижению вероятности рецидивов. Основным же условием восстановления менструаций является восстановление массы до уровня не меньше, чем масса тела, при которой в процессе похудания наступила аменорея. Из этого следует, что минимальная масса тела, которую должна восстановить каждая больная, должна быть равна массе, при которой в прошлом, при похудании, у нее наступила аменорея (точнее, масса тела, при которой прошла последняя менструация).

Таким образом, если масса тела, которую больная считала пределом восстановления, была выше ее ВПМ, ее принимали как целевую. В противном случае (у большинства больных) в качестве целевой устанавливали массу на 1—3 кг больше индивидуального ВПМ. При этом больным на основе изложенных выше данных тщательно разъяснялась необходимость достижения такой массы тела.

Сведения о массе тела, при которой наступила аменорея, собирали у больных для разъяснения им прогностического значения этой массы. При обратной последовательности больные для того, чтобы снизить требования врача в отношении целевой массы тела, пытались называть меньшую массу при наступлении аменореи, чем она была на самом деле.

Если ВПМ был ниже возрастно-ростовой нормы массы, в беседах с больными подчеркивали, что такая масса лишь минимально необходима, но не достаточна для устойчивого улучшения соматического и психического состояния. В качестве более отдаленной цели называли массу, близкую к средней норме.

После того, как целевая масса была определена, с больными обсуждали скорость прибавки массы тела. Им разъясняли, что имеющийся врачебный опыт дает ожидание прибавки не менее 2 кг в неделю. Больных предупреждали, что меньшая скорость будет рассматриваться как свидетельство более тяжелого течения заболевания, сохраняющегося стремления ограничивать количество пищи, потребует большого контроля за их питанием и поведением, продлит их изоляцию от родителей и пребывание в закрытом отделении.

В последующем это предупреждение подкреплялось строгим надзором, регулярным взвешиванием больных (не реже 1 раза в 3 дня), запретом свидания с родителями в течение по меньшей мере первой недели после госпитализации и другими мерами, целью которых была мобилизация собственных усилий больных для перестройки патологических пищевых установок.

Важное значение в рациональной психотерапии, особенно при нормализации соматоэндокринного состояния, придавалось доведению до сознания больных, идеи адекватной социально-трудовой адаптации. Это было обусловлено незрелостью у ряда больных соответствующих установок, усугубившейся в результате заболевания.

Еще при сборе анамнеза тщательно выяснялись интересы, склонности, способности больных, их намерения относительно будущей профессии, отношение к имеющейся специальности. Обращали внимание на их учебную, трудовую и общественную активность. Полученные данные использовали в беседах с больными для того, чтобы убедительно показать им противоречие между представлениями о своем будущем и сохранявшимися дисморфоманическими тенденциями. Подчеркивалось, что единственным способом преодоления этого противоречия является восстановление и поддержание намеченной массы тела и возращение к учебе или труду.

Регулярно больным напоминали, что реализация их стремлений, связанных с учебой, интересующей работой, положением в семье и обществе, в большой степени зависит от их собственных усилий в борьбе против патологической фиксации на своей внешности и питании. Им разъясняли, что общественно-полезная деятельность должна отвлечь их от чрезмерной озабоченности своим телом и помочь избежать повторного похудания.

Попытки использования гипноза и аутогенной тренировки при лечении больных с синдромом нервной анорексии разной нозологической принадлежности показали, что эти методы наиболее эффективны при пограничном психическом заболевании.

Истерические черты характера, в соответствии с мнением большинства психотерапевтов, делают наиболее показанной суггестивную, психотерапию. Внушение проводилось как в гипнозе, так и в бодрствующем состоянии.

Применяя методику суггестии, мы руководствовались положением известного отечественного психотерапевта С. И. Консторума (1959) о том, что «гипнозом нельзя создать в человеке то, чего в нем нет», и гипноз может лишь «усилить или ослабить тенденции, присущие личности». Гипноз оказался эффективным лишь в комплексной терапии больных нервной анорексией. Основной целью суггестивного воздействия было преодоление неправильных жизненных установок, изменение поведения, снятие внутреннего напряжения, обусловленного аноректическим поведением. При значительной внушаемости у больных нервной анорексией с истерическим типом реагирования сочетание внушения с медикаментозным лечением и строгим пищевым режимом приводило к благоприятным результатам.

Некоторых больных обучали аутотренингу в модификации Лебединского — Бортник. При ежедневных занятиях больные полностью овладевали методикой аутотренинга в течение 3—4 нед. Этот метод психотерапии позволял снять или значительно снизить аффективную напряженность, а также устранить различные неприятные ощущения, столь характерные для больных нервной анорексией.

Непосредственное психотерапевтическое воздействие на больных дополнялось опосредованным влиянием — работой с их родителями. Целью этой работы, кроме сбора анамнестических сведений, было формирование у родителей адекватного отношения к больным и обеспечение их эффективного сотрудничества с врачом в восстановительной терапии.

Необходимость такой работы была вызвана следующими обстоятельствами. В ряде случаев родители недооценивали тяжесть состояния больных. Поскольку больные худели, сознательно ограничивая себя в еде, родители считали, что усиление питания — процесс произвольный, зависящий только от сознания. Поддаваясь уговорам больных, родители или просили назначить только амбулаторное лечение, тогда как была показана госпитализация, или требовали преждевременной выписки больных в связи с их жалобами на «тяжелые» условия психиатрической больницы. О том, насколько необходимо и вместе с тем трудно убедить родителей оставить дочь в больнице, свидетельствует следующий случай: больная, выписанная в начале лечения по настоянию родителей, через год умерла дома от истощения.

Все родители активно интересовались питанием больных и обращением с ними. Дома, по мере того как похудание больной прогрессировало, родители чувствовали себя все более бессильными остановить его, сталкиваясь с нарастающим сопротивлением больной, все большей избирательностью в отношении еды. Когда больные находились в больнице, родители нуждались в определенных рекомендациях относительно встреч с ними и передачи продуктов: больные требовали много фруктов и овощей, но часто отказывались от более питательной мучной и мясомолочной пищи. Родителям давали список рекомендуемых продуктов в зависимости от состояния больных с учетом постепенного повышения питательности и разнообразия их рациона. Вопросы, касавшиеся посещения больных, родителям рекомендовали каждый раз предварительно согласовывать с врачом.

Во многих семьях родители придавали чрезмерно большое значение внешности, излишней полноте, что часто обсуждалось в присутствии больных. С развитием заболевания у дочери фиксация родителей на этих вопросах усиливалась. Это обстоятельство требовало определенной коррекции в интересах более успешной реадаптации больных после выписки.

Большую озабоченность родителей вызывала трудовая реадаптация больных. Болезнь, длившаяся многие месяцы, безуспешность нескольких попыток лечения, нараставшее физическое истощение больных приводило к мысли, что дочери после относительно кратковременной госпитализации нужен какой-то период полного отдыха от учебы или работы для закрепления результатов лечения. Однако родителям рекомендовали сразу после выписки больной всемерно содействовать возобновлению ее учебы иЛи работы с продолжением амбулаторного лечения.

Разъяснительная работа с родителями проводилась с привлечением современных данных о природе синдрома нервной анорексии, его клинических проявлениях и лечении. Родителям, как правило, не сообщали диагноз, но предупреждали, что больные нуждаются в длительном систематическом наблюдении у психиатра.

Результаты стационарного лечения в большой мере зависели от работы с больными младшего и среднего медицинского персонала. В целях обеспечения надлежащего отношения к больным медицинским сестрам и санитаркам сообщали необходимые сведения о синдроме нервной анорексии и о каждой больной. В беседах с персоналом объясняли задачи в каждом конкретном случае, давали инструкции по надзору, уходу и выполнению лечебных назначений. Особо подчеркивалась необходимость тщательного контроля за питанием и двигательной активностью больных, обращали внимание на возможность вызывания ими рвоты. Медицинские сестры должны были подробно описывать соответствующие наблюдения за больной в дневнике.

Хотя к насильственному кормлению больных приходилось прибегать крайне редко, медицинские сестры и санитарки должны владеть соответствующими приемами такого кормления. Основным способом побуждения больных к еде, предотвращения у них рвоты и чрезмерной двигательной активности было терпеливое, доброжелательное и в то же время твердое и спокойное словесное воздействие персонала.

Вместе с тем высказывания, обращенные к больным, должны формулироваться с учетом основного болезненного переживания — боязни чрезмерно поправиться. Так, были недопустимы какие бы то ни было выражения удивления нарастающим аппетитом, быстрой прибавкой массы тела и соответствующим изменением внешности больных. Тем более недопустимы в устах персонала различные оценки («хомячок», «пончик» и др.), подчеркивающие особенности жировых отложений у больных во время восстановления массы тела. Даже высказывания, имеющие целью поощрить больных и выразить удовлетворение результатами лечения, иногда воспринимались больными как свидетельство чрезмерно быстро нарастающей полноты и усиливали у них дисморфофобически-дисморфоманические переживания. Таким образом, во избежание обострения этих переживаний в разговорах с больными и при больных следовало воздерживаться от преувеличенно положительных оценок результатов лечения.

Заслуживает внимания вопрос о возможности и целесообразности лечения в отделении одновременно нескольких больных с нервной анорексией. С одной стороны, это усложняет процесс лечения и реабилитации в связи с тем, что больные нервной анорексией могут неблагоприятно влиять друг на друга, в частности перенимать способы коррекции внешности. С другой стороны, правильный выбор терапевтической тактики в отделении, где находятся несколько больных с синдромом нервной анорексии, может дать положительный лечебно-реабилитационный эффект. Наш многолетний опыт показал, что если в отделении лечатся одновременно двое больных с синдромом нервной анорексии и более (до пяти) между ними устанавливается значительно более тесный контакт, чем у каждого из них в отдельности с больными с другой патологией. Вместе с тем характер их общения зависит от ряда факторов. Большему сближению способствуют условия закрытого отделения, примерно одинаковая степень похудания, одинаковый возраст, принадлежность синдрома нервной анорексии к группе пограничных заболеваний.

Менее склонны к установлению и поддержанию таких контактов больные с синдромом нервной анорексии в рамках шизофрении, но и они так или иначе оказываются вовлеченными в круг взаимоотношений этих больных. Таким образом формируется микроколлектив, объединенный ближайшей врачебной задачей — восстановить массу тела.

Влияние больных друг на друга сказывается уже в начале лечения. Если при поступлении больные, как правило, недооценивают степень своего истощения и аномальность пищевого поведения, то при виде других таких же больных они становятся более критичными в самооценке и к необходимости лечения. Разъяснения врача о тенденциях развития болезни наглядно подтверждаются на примере других больных.

Интересам лечения в коллективе служит и такая приобретенная в процессе болезни особенность больных, как повышенная забота о питании других, состоящих в близком контакте с ними людей, их бескомпромиссность в этом вопросе. За столом, во время совместного приема пищи, они всячески побуждают друга к еде, делятся между собой принесенным из дома, своевременно привлекают внимание персонала к «нарушителям» пищевого режима.

Организованную работу с больными облегчает наличие в такой микрогруппе неформального лидера, которым, как правило, становятся больные пограничным заболеванием с преобладанием истерических черт в преморбиде.

Использование отмеченных особенностей позволяет добиваться удовлетворительных терапевтических результатов вопреки, как уже отмечалось, возможному отрицательному влиянию больных друг на друга (главным образом взаимной передачи опыта похудания и диссимуляции расстройств).

Как уже указывалось, амбулаторное лечение осуществлялось при относительно благоприятных формах нервной анорексии (главным образом в рамках пограничной психической патологии).

Амбулаторное лечение больных нервной анорексией по возможности проводилось по той же схеме (с небольшими вариациями), что и в стационаре, но необходимости всех мероприятий в полном объеме на этапе «неспецифического лечения» не было. Наилучшие результаты были получены от применения малых доз френолона (до 15 мг), аминазина (до 50 мг) и трифтазина (до 10 мг) в сочетании с психотерапией. Большое внимание уделяли работе не только с больными, но и с их родственниками, чтобы создать наиболее приемлемый «семейный климат» и обеспечить правильный режим жизни больных.

Необходимо подчеркнуть, что при амбулаторном лечении выздоровление занимало больше времени и во многом зависело от отношения родственников к больной и их участия в лечении.

Синдром нервной анорексии в рамках шизофрении, особенно при нелепом, вычурном рвотном поведении, резистентен ко всем видам терапии. Эти больные нуждаются не только в стационарном лечении, но и в тщательно продуманной поддерживающей терапии. При лечении больных нервной анорексией нешизофренической природы необходимо широко применять различные психотерапевтические методики в комбинации с медикаментами, что возможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Среди больных этой группы лучший терапевтический эффект отмечается у больных с истерическими чертами характера, а больные с психастеническими особенностями обнаруживают значительно меньшую курабельность. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что больных нервной анорексией с выраженными вторичными соматоэндокринными нарушениями следует немедленно госпитализировать независимо оттого, относится ли их заболевание к пограничным состояниям или к шизофрении. Наилучший результат в лечении больных с высоким уровнем социально-трудовой реадаптации достигается при своевременной диагностике данной патологии.

В наших многочисленных (с 1961 г.) публикациях по проблеме нервной анорексии приводилось подробное описание основных 4 этапов синдрома (дисморфофобический, или преданоректический; дисморфоманический; кахектический и этап выхода из кахексии). Однако при специальном анализе динамики вторичных соматоэндокринных сдвигов в процессе лечения и реабилитации возникла необходимость уточнить последний этап, а именно выделить такие его стадии, как выход из кахексии (от начала лечения до исчезновения признаков кахексии), нормализация соматоэндокринного состояния (от исчезновения признаков кахексии до восстановления менструаций), стабилизация соматопсихического состояния.

Как уже подчеркивалось, сложное сочетание психических и соматоэндокринных расстройств при нервной анорексии требует комплексного подхода к лечению больных. Наряду с общесоматическими лечебными мероприятиями используется психофармакотерапия и психотерапия, при этом удельный вес каждого из этих методов зависит от этапа болезни.

Анализ закономерностей динамики нервной анорексии в процессе лечения дает основание считать оптимальной терапию больных на стадии кахексии в условиях психиатрического стационара до достижения массы тела, равной ВПМ. Ближайшей задачей после выписки является стабилизация этой массы, при которой восстанавливается менструальная функция. Следует подчеркнуть, что гормональная терапия для восстановления менструальной функции нецелесообразна ранее, чем через 2— 4 мес после достижения ВПМ.