Ожирение 4 степени инвалидность: МСЭ и инвалидность при ожирении – МСЭ и инвалидность у детей – Каталог статей – СОВРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ ОЖИРЕНИИ В 2020 ГОДУ – Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях – Каталог статей

Инвалидность ожирение

Ожирение 4 степени

​ вес придет в норму.​ часов, Принимать пищу 5-6​ и образа жизни.​У каждого человека, страдающего ожирением,​При обследовании пациентов с ожирением​ жира на животе, бедрах,​ являющиеся либо первичными, либо​ Чаще встречается у женщин​ИМТ​ преобразуются в жир, который​

Код по МКБ-10

​ инвалидности и смертности от​

Причины ожирения 4 степени

​чувство насыщения создавать потреблением низкокалорийных​ специальный прибор, который регулирует​

• ​ должна иметь температуру 36-37°С),​
• ​Эндокринолог​
• ​ тем, что дети ведут​

Патогенез

​ результате ожирения 4 стд.​Ожирение 4 степени – это​ раз в день маленькими​Методы бариатрической хирургии – оперативного​ может быть своя мотивация​ обращают внимание на анамнез,​ ягодицах. Отмечается повышение аппетита,​ возникающие в процессе заболевания.​ и сопровождается нарушениями функций​ИМТ от 18,5 до 24,9​ накапливается в жировых депо​ этих заболеваний. Наиболее эффективно​ продуктов (овощи, а также​ ширину отверстия данной части​ при котором используется специальная​Диетолог​ малоподвижный образ жизни, а​

Симптомы ожирения 4 степени

​ развивался туберкулёз;​ наиболее тяжёлая форма данного​

• ​ порциями /без мучного, сладкого/,Спать​ лечения ожирения применяются в​ снижения массы тела: косметический​ семейную предрасположенность, выясняют показатели​ особенно к вечеру, жажда,​Специфическим симптомом ожирения служит избыточная​ суставов, позвоночника, венозной недостаточностью.​ (обычный) – соответствует массе​ организма (преимущественно в подкожной​ в лечении ожирения сочетанное​ отдельные фрукты) в больших​ и таким образом объём​ веерноструевая насадка, а струя​
• ​Нутрициолог​ также неправильно питаются. Помимо​Так как масса тела слишком​ заболевания. Его диагностируют в​ от 22 до 6,​ случаях стойкого удержания веса​ эффект, уменьшение риска для​ минимального и максимального веса​ ночной голод, головокружение, тремор.​ масса тела. Избыточные жировые​промежуточный (смешанный) – равномерное распределение​ тела в норме. При​
• ​ клетчатке, сальниках, брюшной стенке,​ применение 3 составляющих: диеты,​ объёмах;​ пищи, который съедается пациентом.​ воды должна направляться под​При ожирении 4-й ст. лечение​ этого важную роль играют​

Стадии

​ велика, она начинает непосредственно​ случае, когда вес человека​ в эти часы во​ при ИМТ>40. В мировой​ здоровья, улучшение работоспособности, желание​ после 20 лет, длительность​ Характерны трофические нарушения кожи:​ отложения обнаруживаются на плечах,​ жировых отложений по телу.​ таком ИМТ отмечаются наименьшие​

Формы

​ внутренних органах и т.​ физических нагрузок и соответствующей​проводить для больного разгрузочные дни;​После этой процедуры требуется соблюдать​ давлением в 1-3 атм.​

• ​ начинается с тщательного обследования​ наследственные или приобретённые болезни.​ влиять и на ОДА​ превышает максимально допустимый показатель​ время сна снижается вес,​ практике наиболее часто проводятся​ носить одежду меньших размеров,​ развития ожирения, проводимые мероприятия,​ розовые или белые стрии​ животе, спине, на боках​Ожирение может носить прогрессирующий характер​ показатели заболеваемости и смертности;​ д.). Увеличение запасов жира​ психологической перестройки пациента.​
• ​питаться часто, но маленькими порциями​ диету, ограничив потребление всех​ Длительность такой процедуры составляет​ всего организма с целью​ Поэтому очень важно заметить​ – вследствие этого у​ больше, чем на 100%.​ Подобрать диету-лучше: белково-углеводную/если здоровые​ операции вертикальной гастропластики, бандажирования​ стремление хорошо выглядеть. Однако,​ пищевые привычки и образ​ (полосы растяжения), сухость кожи.​
• ​ туловища, затылке, бедрах, в​ с увеличением объема жировых​ИМТ от 25,0 до 29,9​

4 степень ожирения у детей

​ ведет к нарастанию массы​Ожирение​ – чтоб снизить чувство​ высококалорийных продуктов. Иначе процесс​ 12-15 мин, ежедневно либо​ определения всех сопутствующих патологий.​ то, что вес ребёнка​ больных развиваются различные патологии​ Норму можно высчитывать по​ почки/-нежирное мясо, рыбу, яйца,​ желудка и гастрошунтирования. В​ цели в отношении снижения​ жизни пациента, имеющиеся заболевания.​ У женщин могут развиваться​ тазовой области, при этом​ отложений и постепенным нарастанием​

Осложнения и последствия

​ (повышенный) – свидетельствует об​ тела и нарушению функционирования​– избыточные жировые отложения​ голода;​ похудения будет идти значительно​ через сутки. Весь лечебный​ Проводить его нужно под​ начал отклоняться от нормы,​ позвоночника и суставов, в​ ИМТ либо иным формулам,​ творог, кефир, овощи, кроме​ качестве косметической меры проводится​ веса и его темпов​

​ Для выяснения наличия и​ гирсутизм, бесплодие, нарушения менструального​ отмечается недоразвитие мышечной системы.​ массы тела, находиться в​ избыточной массе тела или​ многих систем организма. Переедание​ в подкожной клетчатке, органах​ограничить потребление жидкости, а также​ медленнее.​ курс состоит из 10/15/18​ контролем врачей – это​ вовремя. Своевременное лечение позволит​ т.ч. остеохондроз.​ таким, как соотношение талии​ картофеля. Удачи. Жизнь прекрсна,​ локальное удаление жировых отложений​ должны быть реальными и​ степени ожирения используют метод​ цикла, у мужчин –​ Изменяется внешний облик пациента:​

Диагностика ожирения 4 степени

​ стабильной или резидуальной (остаточной​ предожирении.​ приводит к ожирению более​ и тканях. Проявляется увеличением​ соли;​Гастрошунтирование – метод хирургического лечения,​ таких процедур. После подобного​

Инструментальная диагностика

​ кардиолог с диетологом и​ избежать проблем, связанных с​Ожирение может иметь прогрессирующую стадию​ с бёдрами по ширине.​ Главное не тело, а​ – липосакция.​ направленными, прежде всего, на​

К кому обратиться?

​ определения индекса массы тела​

​ ухудшение потенции. Возникает неврологическая​

​ появляется второй подбородок, развивается​

Лечение ожирения 4 степени

​ после похудания) стадиях. По​ИМТ от 30,0 до 34,9​ чем в 90%, еще​ массы тела на 20​убрать из рациона пищу, которая​ при котором небольшую часть​ курса у пациентов отмечается​ психологом и проч.​

​ 4-й стадией ожирения.​ – объёмы жировых запасов​E66 Ожирение​ душа.​Своевременно начатые систематические мероприятия по​

• ​ уменьшение риска возникновения сопутствующих​
• ​ (ИМТ), идеальной массы тела​ дисфункция: головные боли, расстройство​
• ​ псевдогинекомастия, на животе жировые​
• ​ механизму и причинам развития​ (высокий) – соответствует I​

Лекарства

​ около 5% случаев ожирения​ и более процентов от​ провоцирует аппетит – копчёности,​ желудка больного целиком изолируют,​ понижение уровня холестерина, а​Зачастую ожирение на такой стадии​В случае развития ожирения до​

​ постепенно увеличиваются, вследствие чего​Среди основных причин появления данной​Не демократ​ лечению ожирения приносят хорошие​ ожирению осложнений. Начинают лечение​ (Ми).​ сна; вегетативные нарушения: потливость,​ складки свисают в виде​ ожирение может быть первичным​ степени ожирения;​

​ вызвано расстройством обмена веществ.​ средних величин за счет​ соления, алкогольные напитки, специи.​ вследствие чего он потребляет​ также заметная редукция веса.​ лечится хирургическим путём. Но​ 4-й степени проблемы начинаются​ постепенно повышается и масса​

​ проблемы такие, как:​: Не должны… 180 это​ результаты. Уже при снижении​ ожирения с назначения диеты​

Витамины

​Характер распределения жировой ткани на​ артериальная гипертония.​ передника, бедра принимают форму​

Физиотерапевтическое лечение

​ (алиментарно-обменным или экзогенно-конституциональным, или​ИМТ от 35,0 до 39,9​Изменения в пищевом поведении происходят​ жировой ткани. Доставляет психо-физический​Физкультура считается одним из наиболее​ меньше еды. После данной​Также эффективны при такой патологии​ перед самой операцией нужно​ во всём организме –​ тела. Существует также и​сидячий образ жи

Ожирение 4 степени инвалидность – Популярные диеты

Содержание статьи:

Большинство современных людей отмечают у себя наличие лишних килограммов. Одни могут легко справиться с такой проблемой и вернуться в нормальную форму.  У других же это перерастает в серьезное заболевание. Ожирение 4 степени – это самая тяжелая форма болезни, справиться с которой самостоятельно практически невозможно. В такой ситуации требуется длительное комплексное лечение.

Особенности болезни

В современной медицинской практике для определения нормального веса тела человека используется показатель ИМТ (индекс массы тела). Он рассчитывается исходя из роста и веса пациента. Если этот параметр превышает 40 единиц, то речь идет от 4 степени ожирения. Такое состояние серьезно угрожает жизни человека. После постановки диагноза человеку присваивается инвалидность.

Ожирение в последней стадии говорит о том, что вес значительно превосходит все допустимые значения. Известны случаи, когда масса тела пациентов доходила до 400 кг. Это уже перестает быть вопросом эстетики. Человек испытывает сильные страдания. У него перестают полноценно функционировать все внутренние органы. Если не провести грамотную терапию, то гибель неминуема.

При такой проблеме появляются и сопутствующие отклонения, в первую очередь психологические. Особенно это касается представительниц прекрасного пола. Чаще всего женщины замыкаются, их преследует депрессивное состояние, ненависть к себе.

Формы болезни

Основной характеристикой ожирения становится большое количество подкожного жира. В зависимости от его локализации специалисты выделяют несколько форм такого заболевания:

1. Абдоминальный. Жировая ткань концентрируется в области живота. От такой формы болезни страдают преимущественно мужчины. В несколько раз увеличивается вероятность развития сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета, инсульта и прочих.
2. Гиноидный. Поражается зона бедер. Чаще всего от такой проблемы страдают женщины. Она сопровождается венозной недостаточностью, заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
3. Андроидный. Особые отложения жировой ткани наблюдаются в области груди, спины и живота.

При разработке методики лечения ожирения специалист должен учитывать его форму. Во внимание также принимаются и индивидуальные особенности организма пациента.

Основные причины

4 степень ожирения считается самой тяжелой. Она не появляется моментально. Переходу в такое состояние способствует длительное отсутствие терапии и неправильный образ жизни человека. Среди основных причин появления такой патологии специалисты отмечают:

1. Отсутствие достаточной физической активности.
2. Неправильный рацион питания.
3. Наличие хронических заболеваний.
4. Изменение гормонального фона.
5. Плохая наследственность.

Часто стремительный набор веса отмечается у людей старшего возраста. Это связано с отклонения в гормональной системе и наличием хронических заболеваний. У молодежи чрезмерный набор веса чаще вызван нарушением пищевого поведения и малоподвижным образом жизни.

Не последнюю роль в развитии такой проблемы играет наследственность. У людей, предрасположенных к полноте, даже лишние 100 ккал, употребленные в течение суток, могут привести к отложению пяти лишних килограммов.

Симптоматика проблемы

Иногда человек может до конца не осознавать всю серьезность проблемы. Ему кажется, что в набранных килограммах нет ничего страшного. На самом деле в этот момент сильно страдает его здоровье. Распознать 4 степень ожирения можно по следующим признакам:

1. Внешние проявления. Пациент выглядит чрезмерно полным, его движения становятся замедленными. По мере развития болезни повышается утомляемость, человек быстро устает, порой ему даже сложно встать с кровати.
2. Отмечаются нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. Проявляются симптомы ишемии, повышается артериальное давление. В тяжелых случаях жировые клетки локализуются в зоне миокарда, что приводит к уменьшению количества поступающего в сердечную мышцу кислорода. Нарушается кровоснабжение всех внутренних органов.
3. Проблемы с дыханием. Замедляется процесс вентиляции легких, развивается бронхит или другие проблемы с верхними дыхательными путями. Известны случаи, когда последствием четвертой степени ожирения становилось появление туберкулеза.
4. Избыточный вес оказывает негативное влияние на состояние опорно-двигательного аппарата. Развивается остеохондроз, появляются болевые ощущения в области суставов.
5. Жировая ткань откладывается не только под кожей, она постепенно начинает обволакивать все внутренние органы. Страдает и сосудистая система. Появляются явные признаки атеросклероза.

Только при условии своевременной диагностики лечение будет иметь положительный результат. В противном случае развиваются необратимые патологии, которые могут привести к смерти пациента.

Диагностика

Если пациент обнаруживает у себя стремительное увеличение массы тела, в первую очередь, он должен обратиться за помощью к специалисту. Вместе с врачом нужно будет выявить причину проблемы и разработать грамотную стратегию лечения. Для постановки точного диагноза используются следующие методики:

1. Вычисление показателя ИМТ. Для этого специалист измеряет, сколько кг весит человек и каков его рост. Показатель рассчитывается арифметически. Из его величины можно сделать вывод о степени ожирения.
2. Компьютерная томография. С ее помощью специалист может определить отложение жировой ткани на внутренних органах.
3. Исследование образцов крови. Определяется уровень холестерина, толерантность к глюкозе, баланс гормонов и другие показатели.

Анализ результатов проведенных исследований позволяет специалисту оценить не только степень тяжести болезни, но и выявить сопутствующие заболевания. В дальнейшем он вырабатывает грамотную политику терапии.

Принципы лечения

При отсутствии должного лечения ожирения человека ждет инвалидность или даже летальный исход. Поэтому чем раньше будут предприняты соответствующие меры, тем больше шансов на выздоровление. Пациенту придется ежедневно прилагать колоссальные усилия для того, чтобы вес тела постепенно снижался. Врачи применяют следующие методики:

1. Коррекция пищевых пристрастий. Придется пересмотреть весь рацион. Разрабатывается специализированная диета, которую следует неукоснительно соблюдать.
2. Физические упражнения. Они помогут сжигать калории. В результат организм начнет использовать запасы подкожного жира для получения энергии.
3. Применение специализированных медикаментов.
4. Оперативное вмешательство.

Чаще всего лечение становится комплексным, то есть все методики применяются одновременно. Только так удается избавиться от ненавистных килограммов и не навредить здоровью.

Пациент должен в точности придерживаться всех рекомендаций. Самовольное изменение программы терапии приведет к тому, что вес вернется в еще большем количестве.

Режим питания при ожирении

При четвертой степени ожирения необходимо минимизировать количество калорий, поступающих в организм. При этом полностью лишать себя питательных веществ нельзя. Выходом из такой ситуации становится правильно подобранная диета. Следует придерживаться определенных правил:

1. В сутки пациент должен употреблять не более 1700 ккал. Принимать пищу нужно маленькими порциями по пять раз в день. Последний перекус допустимо проводить за четыре часа до сна. Каждый кусочек должен быть тщательно пережеван.
2. Немаловажен и питьевой режим. В день должно употребляться не менее двух литров чистой воды.
3. Все блюда должны быть отварными, запеченными или приготовленными на пару. Последний вариант считается наиболее предпочтительным. Жареные, копченые и засоленные продукты категорически запрещены.
4. Потребуется полный отказ от сахара, мучных и кондитерских изделий. Если без сладкого обойтись невозможно, используйте натуральный мед или сухофрукты.
5. Отказаться придется от каш, макарон, картофеля.
6. В рационе должно быть как можно больше фруктов, ягод и овощей. Заправлять овощной салат разрешено исключительно небольшим количеством растительного масла. О майонезе и сметане придется забыть.
7. Запрещены и продукты с высоким содержанием холестерина. К ним относят: яйца, печень, сливочное масло.

Периодически врачи рекомендуют устраивать разгрузочные дни, подразумевающие полный отказ от пищи. Но увлекаться ими не стоит. Справиться с ожирением последней стадии непросто, поэтому быстрого результата от диеты не будет. Скорее всего, соблюдать такой режим придется на протяжении нескольких лет.

Физические нагрузки

Во время лечения ожирения 4 степени ключевую роль играет достаточная физическая активность. Только так удастся сжигать калории и заставлять организм расходовать запасенные ресурсы.

По назначению лечащего врача для таких пациентов организуются специальные занятия, которые включают в себя упражнения лечебной физкультуры. С их помощью удается не только расходовать энергию, но и восстанавливать нарушенный обмен веществ. Человек постепенно привыкает к новому образу жизни. Физическая активность становится для него привычкой. Все упражнения подбираются индивидуально, исходя из особенностей здоровья пациенты и тяжести его болезни.

Перегружать организм с первых дней запрещено. По началу продолжительность одного занятия составляет около 5 минут. Выполняются самые простейшие действия, например, поднятие и опускание конечностей, повороты корпуса, ходьба. Постепенно интенсивность тренировок увеличивается. Если в ходе занятий пациент ощущает боль в области позвоночника или сердца, то схема лечения может быть скорректирована.

Помимо тренировок специалисты рекомендуют таким пациентам больше времени проводить на свежем воздухе. Хороший результат дают прогулки по парку. На состоянии здоровья положительно сказывается плавание.

Медикаментозная терапия

Лечить такое заболевание при помощи медикаментов специалисты советуют только в крайних случаях. Насколько целесообразная такая методика определяется после проведенного медицинского обследования. Могут применяться следующие препараты:

1. Предназначенные для замедления абсорбции жиров и углеводов. К этой группе относятся Ксеникал, Акарбоза, Орлистат. такие средства имеют массу побочных эффектов. В некоторых случаях они усугубляют течение болезни.
2. Медикаменты для снижения аппетита. В последнее время применение таких средств сводится к минимуму. Это связано с тем, что чаще всего они изготавливаются на основе психотропных веществ. Их применение может провоцировать ухудшение психоэмоционального состояния человека.
3. Витаминно-минеральные комплексы. Они помогают повысить защитные функции организма.  Ключевую роль играют витамины А и D.

Следствием ожирения становится инвалидность. Иногда применение медикаментов позволяет улучшить состояние здоровья пациента. Выбор конкретных средств, их дозировку и продолжительность курса определяет врач. При этом пациент постоянно должен находиться под контролем специалиста.

Оперативное вмешательство

Во многих случаях лечить ожирение четвертой степени только диетой и физическими упражнениями невозможно.  Для спасения жизни человека требуется срочное оперативное вмешательство. Применяются следующие методики:

1. Бандажирование желудка. Процедура подразумевает установку на желудок специального кольца, которое делит орган на две части. Вся съедаемая пища попадает в верхнюю часть небольшого объема. Это приводит к тому, что человек быстро чувствует сытость, съев при этом совсем немного.
2. Липосакция – удаление скоплений подкожного жира. Такой способ позволяет устранить лишь ткани на отдельных участках, например, животе или бедрах. Операция не устраняет причину, а лишь борется с последствиями. Поэтому лишний вес вскоре возвращается.
3. Резекция желудка – удаление его части. После операции орган значительно уменьшается в размерах. Это позволяет пациенту насыщаться маленькими порциями пищи.
4. Желудочное шунтирование. В желудок устанавливается специальный шунт. По нему пища напрямую поступает в кишечник.

Хирургическое вмешательство всегда сопряжено с риском для здоровья пациента. Но иногда оно становится единственным способом спасти жизнь.

Возможные осложнения

Ожирение последней стадии приводит к серьезной патологии всех внутренних органов. Это отражается на здоровье, поведении и внешнем виде человека. Среди наиболее опасных осложнений болезни можно выделить:

1. Развитие сахарного диабета. В тяжелых случаях диагностируется полная потеря зрения, гангрена конечностей, нарушение памяти или болезнь Альцгеймера. Часто именно такие осложнения приводят к тому, что пациенту назначается инвалидность.
2. У мужчин ожирение приводит к серьезным расстройствам в интимной сфере. Диагностируется импотенция, простатит и другие проблемы. Это может стать причиной необратимого бесплодия.
3. Страдает и женская репродуктивная система. Наблюдаются сбои цикла, ранняя менопауза, проблемы с зачатием. Если женщине с таким диагнозом удается забеременеть, то выносить малыша оказывается крайне сложно.  Мучает постоянный токсикоз, значительно увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Рожденные такой матерью дети оказываются недоношенными или имеют патологии.
4. Развиваются серьезные болезни сердца и сосудистой системы. Появляется одышка даже в состоянии покоя, сильная тахикардия. Итогом этому может стать инсульт или инфаркт.
5. Заболевания позвоночника и суставов. Они связаны с чрезмерными нагрузками, которые приходится испытывать костно-мышечному аппарату.

Бороться с ожирением нужно еще тогда, когда оно находится на 1 стадии. Чем раньше принять меры, тем больше шансов вернуться к нормальному образу жизни.  В противном случае человек остается инвалидом и подвергает свою жизнь серьезной опасности. Поэтому при первых же признаках стремительного набора веса обращайтесь за помощью к профессионалам. Опытные диетологи помогут скорректировать рацион так, чтобы повышение массы тела остановилось, а вы при этом не испытывали сильного дискомфорта.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, и мы все исправим!

Source: holesterinstop.ru

МСЭ и инвалидность при лимфедеме – Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях – Каталог статей

МСЭ и инвалидность при лимфедеме
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при лимфедеме
Критерии групп инвалидности при лимфедеме

Нарушения периферического лимфообращения объединяют общим понятием «лимфедема».
Лимфедема – полиэтиологическое заболевание, связанное с нарушением лимфатического дренажа, что обусловливает нарушение белкового обмена в
тканях, прогрессирующее и необратимое образование фиброзной ткани, веду, шее к увеличению в объеме и деформации конечности.

Лимфедема достаточно распространенное заболевание и встречается у 2,5-8% больных с поражением периферических сосудов. Считается, что на земле около 300 млн человек страдает от различных форм заболевания. 96% страдающих лимфедемой – люди молодого трудоспособного возраста (до 45 лет), которые нуждаются в мерах медико-социальной реабилитации и социально-бытовой интеграции.

Наиболее частая локализация (в 90-95% случаев) – нижние конечности. Лимфедема верхних конечностей развивается обычно после радикальной мастэктомии и лучевой терапии и встречается примерно в 3-5% случаев.

Различают первичную и вторичную форму лимфедемы; первая в свою очередь подразделяется на врожденную и идиопатическую.

Первичная форма обусловлена либо врожденной аномалией лимфатических сосудов, либо наследственно-конституциональными изменениями.
Страдают все звенья лимфатической системы: аплазия, гипо- и гиперплазия и амниотические перетяжки лимфатических коллекторов, гипоплазия лимфоузлов.
Для первичной лимфедемы характерно двустороннее поражение, женщины болеют в 3-4 раза чаще.
Заболевание начинается в молодом возрасте, часто в период полового созревания.

При врожденной лимфедеме первые клинические признаки болезни могут появиться в первые годы жизни. Развитию и прогрессированию слоновости способствуют эндокринные сдвиги, беременность.
К группе врожденных форм относят и семейную болезнь Мильроя – лим- федему, наблюдаемую у членов одной семьи и сопровождающуюся в большинстве случаев гипофункцией щитовидной железы.

Вторичные формы лимфедемы возникают вследствие разных причин воспалительного (специфические и неспецифические воспалительные процессы а лимфатических сосудах и узлах, приводящие к их склерозу) и не воспалительного (травма лимфатических коллекторов, в том числе и операционная, сдавление сосудов и узлов, удаление узлов и т. д.) характера. Вторичная лимфедема почти всегда появляется на одной конечности и встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

Морфологические изменения при лимфедеме характеризуются утолщением кожи, подкожной клетчатки и фасции за счет разрастания соединительной ткани и скопления в ней лимфы. В зависимости от преобладания в тканях лимфы или соединительной ткани различают мягкую (стадию собственно лимфедемы) и твердую (стадию фибродемы) форму лимфедемы. Фиброз всегда более выражен в дистальных отделах конечности. Фасция утолщена и плотно сращена с подкожной клетчаткой.

Наиболее ранним клиническим симптомом заболевания является отек стопы и области голеностопного сустава, проходящий после ночного отдыха.
Со временем отечность увеличивается, становится постоянной, а сам отек – более плотным, распространяется на голень и всю конечность.
Прогрессирование болезни ускоряет присоединившаяся рожа или другое воспалительное заболевание конечности, а также травмы, болезни сердца, почек, печени и др. С переходом мягкой формы в стадию фибродемы конечность обезображивается, принимает форму цилиндра или столба, кожа утолщается, с трудом берется в складку, ее смещаемость ограничена. Цвет кожи остается неизмененным, может быть бледным или отличается гиперпигментацией. Отмечаются гипергидроз, гипотермия и избыточный рост волосяного покрова пораженной конечности. В области голеностопного сустава образуются глубокие поперечные складки. В запушенных стадиях кожа голени и стопы приобретает деревянную плотность, поражается гиперкератозом, покрывается папилломатозными бородавчатыми разрастаниями. Боли отсутствуют, функция суставов и мышц конечности не нарушается, больные жалуются на тяжесть и чрезмерный объем конечности, что мешает передвижению.

Диагностика лимфедемы основывается на общеклинических и специальных инструментальных методах исследования. Основу общеклинических методов диагностики составляют анамнез, объективное исследование, антропометрия и лабораторные исследования.
При объективном исследовании больного, кроме антропометрии, следует выделить характерный для лимфедемы симптом Стеммера и результат пробы Мак-Клюра-Олдрича.
Из инструментальных методов диагностики наибольшую ценность для практики МСЭ представляют контрастная лимфография, лимфосцинтиграфия и реовазография. Другие современные методы исследования, такие как флебография, дупплексное сканирование, компьютерная томография и др., необходимы для дифференциальной диагностики и оценки вторичных изменений в тканях.

Рентгеноконтрастная лимфография является инвазивным высокоинформативным методом исследования лимфатического русла. Лимфография позволяет выявить наиболее достоверные признаки поражения лимфатических сосудов и узлов различного генеза, что дает возможность прогнозировать развитие заболевания. Лимфосцинтиграфия позволяет проводить наиболее точную функциональную оценку лимфатической системы в динамике.
При развитии отека в первую очередь страдает кровенаполнение пораженной части конечности, увеличивается сопротивление кровотоку и уменьшается амплитуда реографической кривой, что прежде всего дает снижение реографического индекса.

Дифференцировать лимфедему необходимо от отеков, возникающих при болезнях сердца, почек, хронической венозной недостаточности, воспалительных процессах в суставах. Анамнез, характер отека, изменения внутренних органов помогают отличить сердечные и почечные отеки от лимфостаза. Тромбозу глубоких вен конечностей в отличие от лимфедемы свойственны – острое начало болезни, синюшность и гиперпигментация кожи, расширение сети подкожных вен. При сомнениях применяют допплерографию, плетизмографию и флебографию.

При быстро развившейся лимфедеме неясной этиологии надо думать о злокачественной опухоли и провести обследование в этом направлении.
На слоновость внешне похоже ожирение нижней части тела и конечностей. Однако при ожирении отсутствуют воспалительные уплотнения, характерные для лимфедемы, не изменена кожа стоп. При этом всегда наблюдается общее ожирение.

Тяжесть клинической симптоматики при лимфедеме наряду со стадией определяет степень хронической лимфатической недостаточности (ХЛН).

В практике МСЭ принято выделять 4 степени нарушения лимфообращения I и II степени ХЛН соответствуют лимфедеме, III и IV – фибродеме.

I степень ХЛН характеризуется появлением отеков на тыле стопы и области голеностопного сустава, разница окружности конечности – не более 2 см. Отек проходит после ночного отдыха, но возобновляется к вечеру, после физических нагрузок. Кожа внешне не изменена, легко берется в складку, остается ямка после надавливания пальцем. Проба Мак-Клюра-Олдрича резко ускорена: на стопе – до 2-8 мин и на голени – до 30-40 мин при норме 60-80 мин. При реовазографии выявляется незначительное снижение рео- графического индекса на стопе и голени, а также полная нормализация кривой после приема нитроглицерина.

При II степени ХЛН отек распространяется на голень, после отдыха и эластической компрессии уменьшается, но не проходит. Окружность голени увеличивается на 4-6 см, кожа утолщена, в складку берется с трудом, остается ямка от давления. Ускорен рост волос, повышена потливость. Проба Мак- Клюра-Олдрича ускорена на всей конечности до 2-10 мин. Реографический индекс на стопе снижен на 30-40%, на голени 1 на 50-60%. После приема нитроглицерина отмечается незначительное улучшение кровообращения.

При III степени ХЛН отек распространяется на всю конечность и носит постоянный характер. Окружность голени увеличена на 6-10 см. Кожа становится плотной, с явлениями гиперкератоза, по внешнему виду напоминает корку апельсина. В складку взять ее не удается. Проба Мак-Клюра-Олдрича ускорена на всех уровнях нижней конечности до 2-10 мин, а иногда папула при введении физиологического раствора не образуется. Реографический индекс на стопах снижен на 60-65%, на голени – на 70-80%. Проба с нитроглицерином на голенях отрицательная, на стопах отмечается незначительное улучшение кровообращения.

При IV степени ХЛН наблюдается плотный отек конечности, кожа и подкожная клетчатка теряют эластичность и представляют грубую фиброзную ткань. У больных наблюдаются гиперкератоз кожи, папилломатозные разрастания, изъявления, трещины кожи и лимфорея. Отмечается бугристая деформация конечности, затрудняющая передвижения. Проба Мак-Клюра-Олдрича ускорена на всех уровнях до 2-10 мин, а иногда папула не образуется. Реографический индекс на стопах снижен на 65-70%, на голени – на 80-90%. Проба с нитроглицерином на голенях отрицательная, на стопах отмечается незначительное улучшение кровообращения.

Наиболее быстрые и тяжелые изменения в конечностях наблюдаются при поражении лимфатических узлов и субфасциальной лимфатической системы, что является прогностически неблагоприятной формой течения заболевания.

Лечение.
Консервативное лечение больных лимфедемой направлено на улучшение лимфатического дренажа, снижение проницаемости капилляров, снижение аллергических и воспалительных реакций, профилактику рожистых воспалений, иммунокоррекцию. Назначают венотонизирующие, противовоспалительные, ферментные и антигистаминные препараты. Широкое применение получило физиотерапевтическое лечение: пневмокомпрессия, лимфатический массаж, магнитотерапия, электростимулирующая терапия, лазеро- и ультразвуковая терапия, иглорефлексотерапия, ЛФК, бальнеологическое лечение.
Обязательно систематическое бинтование конечностей.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии при лимфедеме II-III степени применяют хирургическое лечение – дренирующие или резекционные операции. Основными видами дренирующих операций являются наложение лимфовенозных анастомозов на двух-трех уровнях, лимфоангиопластика, аутотрансплантация лимфатических лоскутов (большого сальника, пахового или аксиллярного лоскута).
У больных с гипопластическими, врожденными пороками лимфатических сосудов при отсутствии гипертензии, при IV степени ХЛН дренирующие операции малоэффективны, чаще выполняют частичное или полное иссечение кожи, подкожной клетчатки и фасции с последующей пластикой расщепленным кожным лоскутом.

Противопоказанные виды и условия труда.
Больным лимфедемой не зависимо от степени ХЛН противопоказан труд со значительной физической нагрузкой, с предписанным темпом, длительным вынужденным положением туловища, в условиях повышенного микро- и макротравматизма, общей вибрации, в контакте с сосудистыми ядами, а также в неблагоприятных условиях внешней среды (воздействие высоких температур).

Категории и степени ограничений жизнедеятельности.
Лимфедема приводит к нарушению следующих функций организма, ограничивающих жизнедеятельность больных:
– нарушение функции лимфообращения;
– нарушение статико-динамической функции, что приводит главным образом к ограничению способности к трудовой деятельности, самостоятельного передвижения, способности к обучению и самообслуживанию.

Ограничение способности к трудовой деятельности первой степени определяется при ХЛН II степени обеих нижних конечностей или III степени одной конечности, сопровождающиеся рожистыми воспалениями средней частоты (до 3 раз в год), когда трудовая деятельность больного связана с противопоказанными факторами, вызывающими ухудшение течения заболевания, что требует реинтеграции больного со снижением квалификации или объема трудовой деятельности.

Вторая степень ограничения трудовой деятельности в большей степени связана с тяжестью клинико-функциональных нарушений и определяется при:
– ХЛН III степени обеих нижних конечностей, осложненной частыми рожистыми воспалениями (более 3 раз в год), дерматитом, трофическими расстройствами кожи;
– ХЛН III и IV степеней обеих нижних конечностей.

Третья степень ограничения способности к трудовой деятельности – когда трудовая деятельность невозможна, определяется при ХЛН IV степени одной или двух нижних конечностей с частыми рожистыми воспалениями, трофическими расстройствами в виде трещин и язв, папилломатозом, наличием лимфореи.

Ограничение способности к самостоятельному передвижению первой степени определяется у больных с III степенью ХЛН обеих нижних конечностей.

Вторая степень ограничения передвижения и первая степень ограничения самообслуживания наблюдается при ХЛН III и IV степеней обеих нижних конечностей с частыми рожистыми воспалениями, дерматитом и трофическими нарушениями кожи.

Третья степень ограничения передвижения и вторая степень ограничения самообслуживания у больных с лимфедемой наступает при IV степени ХЛН обеих нижних конечностей с частыми рожистыми воспалениями, трофическими расстройствами кожи в виде трещин и язв, наличием лимфореи, выраженной деформацией конечностей.

Третья степень ограничения самообслуживания у больных с лимфедемой может быть при IV степени ХЛН обеих нижних конечностей и наличии тяжелой сопутствующей патологии.

Показания к направлению на МСЭ:
– наличие противопоказанных факторов в труде и необходимость перевода на работу более низкой квалификации;
– затруднения в трудоустройстве больных, имеющих низкую квалификацию, ранее не работавших, жителей сельской местности;
– наличие выраженных ограничений жизнедеятельности, препятствующих выполнению профессионального труда: лимфедема III и IV степени с осложненным течением.

Принципы медицинской реабилитации.
При первичной лимфедеме основным видом лечения и реабилитации является комплексная консервативная терапия (см. раздел «Лечение»), проводимая курсами по 30 дней с интервалами от 3 до 6 мес в течение длительного времени.
По показаниям выполняется операция с последующим медикаментозным и физиотерапевтическим лечением курсами.
При вторичной лимфедеме лучшие результаты дает сочетание оперативного лечения и курсов консервативной терапии.

К.Г. Абалмасов и соавт. (1997) считают очень важным обучение больного основным принципам индивидуального профилактического лечения между курсами, использование компрессионно-эластических материалов, индивидуальных пневмомассажных аппаратов, что наряду с другими мероприятиями является мощным фактором, позволяющим перестроить психологию больного, социально адаптировать и повысить эффективность комплексного лечения.

Источник

МСЭ и инвалидность при ХБП – Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях – Каталог статей

© Барскова Э.Г., Гинятуллина Л.Р., 2012 Медико-социальная экспертиза у пациентов с хронической почечной недостаточностью Элина Геннадьевна Барскова, председатель экспертного состава № 3 ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан». Ляйсан Рафкатовна Гинятуллина, зам. начальника – врач организационно-методического и лечебно-профилактического отдела ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Республике Татарстан».   Реферат. Подробно освещены современные подходы к медико-социальной экспертизе пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, основные осложнения.  Отражены основополагающие моменты при принятии экспертного решения. Ключевые слова: хроническая почечная недостаточность, программный гемодиализ, осложнения, медико-социальная экспертиза, ограничение жизнедеятельности. Введение. Среди проблем современной нефрологии проблема инвалидности и реабилитации занимает особое место. Это связано не столько с общей распространенностью заболеваний почек, сколько с несомненным преобладанием среди заболевших лиц трудоспособного возраста и развитием почечной недостаточности. Болезни почек составляют 5–6% от общей заболеваемости, более 60% больных моложе 40 лет. В структуре первичной инвалидности заболевания мочеполовой системы составляют, по данным Госкомстата РФ, 4%, причем в каждом третьем случае определяется II или I группа инвалидности. Хроническая болезнь почек (ХБП) – наличие структурных или функциональных признаков повреждения почек со снижением или без снижения скорости клубочковой фильтрации (CКФ), существующих в течение трех месяцев и более вне зависимости от нозологического диагноза. Понятие ХБП включает все формы поражения почек до развития хронической почечной недостаточности (ХПН), все стадии ХПН и все варианты заместительной почечной терапии (ЗПТ): гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация трупной почки и почки от живого донора. Хроническая болезнь почек – это социально значимая проблема, она стала очевидной, когда стремительно начало возрастать количество больных с хронической почечной недостаточностью, поступающих на заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. ХБП гораздо чаще регистрируются у лиц, получающих ЗПТ, страдающих сахарным диабетом (СД), артериальной гипертензией (АГ). В свою очередь, исследования больных, страдающих СД и АГ, показали, что с развитием ХБП у них заметно возрастает частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, а риск сердечно-сосудистой смерти до начала ЗПТ в 20 раз выше, чем в общей популяции взрослого населения. Причины развития ХПН – первичное поражение почек: хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, амилоидоз, поликистоз почек; вторичное поражение почек при сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, артериальной гипертензии. ХПН представляет собой конечную стадию любого прогрессирующего заболевания почек в результате уменьшения числа функционирующих нефронов. Это приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функции почек, что вызывает изменения гомеостаза человека. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации в организме больного ХБП постепенно накапливаются продукты белкового метаболизма, существенно перестраивается транспорт ионов калия, фосфора, магния, водорода, что ведет к развитию электролитных сдвигов, нарушению кислотно-основного состояния, ацидозу, гипокальциемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии. На фоне дефицита эндогенного эритропоэтина развивается анемия. При достижении терминальной стадии ХПН формируется клиническая картина уремии с множественными поражениями органов и систем. Классификация ХБП Стадия СКФ, мл/мин Нарушение функции Лечебные мероприятия Уровень оказания помощи 1-я >90 Минимальные Лечение основного заболевания воздействие на факторы риска Наблюдение терапевта, ВОП, консультация нефролога по показаниям 2-я 60—89 Минимальные То же, оценка скорости прогрессии Тот же 3-я 30—59 Умеренные То же, выявление и лечение осложнений Тот же 4-я 15—29 Выраженные Те же, подготовка к заместительной терапии Наблюдение нефролога 5-я <15 Резко выраженные ЗПТ Наблюдение врача по ЗПТ Осложнения ХПН и их влияние на трудоспособность Сердечно-сосудистая система. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных ХПН в значительной мере определяет как клинический, так и трудовой прогноз заболевания. Патология системы кровообращения обусловлена развитием дистрофических изменений миокарда, атеросклеротическим процессом, артериальной гипертензией, гипертрофией миокарда левого желудочка, изменениями в электролитном обмене, нарушениями ритма и проводимости. Все это создает предпосылки для развития и прогрессирования недостаточности кровообращения. Нарушение метаболизма миокарда и артериальная гипертензия способствуют возникновению атеросклероза коронарных артерий и хронической коронарной недостаточности, что у ряда больных приводит к развитию инфаркта миокарда. Частота развития недостаточности кровообращения, как правило, нарастает по мере прогрессирования ХПН, хотя не во всех случаях можно говорить о таком параллелизме. Недостаточность кровообращения свидетельствует о значительных изменениях сердечной мышцы вследствие дистрофии миокарда или атеросклеротическо- го кардиосклероза. Развитие застойной сердечной недостаточности сопровождается кардиомегалией, гидроперикардом. Центральная нервная система. Изменения вцентральной нервной системе при ХПН обусловлены различными факторами: уремической токсемией, нарушением водно-электролитного обмена, кислотноосновного состояния, артериальной гипертензией и т.д. В клинической картине преобладают общемозговые симптомы: головная боль различной интенсивности, головокружение, шум в голове и ушах. Стабильная артериальная гипертензия может осложниться кризовыми состояниями. Однако они наблюдаются значительно реже, чем у лиц с гипертонической болезнью. Острое нарушение мозгового кровообращения – одно из наиболее тяжелых осложнений, возникающих у больных ХПН. Как правило, они возникают у лиц со стойко высокими цифрами артериального давления и протекают в основном по типу геморрагического инсульта. Костно-мышечная система. Тесная взаимосвязь между ХПН и изменениями костной ткани известна давно. Поражение костной ткани вследствие ХПН проявляется в виде остеопатии, развиваются и неуклонно прогрессируют остеопороз, остеомаляция, остеосклероз. В основе этих процессов лежат глубокие нарушения внутрикостного метаболизма, обусловленные стойкими изменениями в фосфорно-кальциевом обмене. Нарастающая азотемия блокирует процесс активного всасывания кальция в кишечнике, что приводит к гипокальциемии, диффузной мышечной гипотонии. Особенности личностных изменений у больных ХПН. Дифференцированная оценка личностных особенностей больных имеет особое значение при оценке трудоспособности и осуществления мероприятий по социально-трудовой реабилитации. У больных ХПН иногда первыми признаками уремии бывают нервнопсихические расстройства в виде астенического синдрома: вялость, нарушение сна, повышенная утомляемость, раздражительность. При прогрессировании ХПН появляются адинамия, эйфория, некритичное отношение к себе и окружающим. При ХПН 1-й стадии изменения психической сферы выражены умеренно и носят динамический характер. У лиц с ХПН 2-й стадии отмечаются депрессивные тенденции, характеризующиеся снижением настроения, тревожностью, снижением побуждений и интересов. У пациентов с ХПН 3-й стадии имеет место выраженное снижение мнестических процессов, обедненность личностной симптоматики, уход в болезнь. Выраженность нарушений интеллектуально-мнестических функций зависят от степени выраженности терминальной почечной недостаточности, длительности заболевания и адаптационного периода, возраста и образования, преморбидных черт личности. Своевременное начало адекватного гемодиализа или перитонеального гемодиализа устраняет и предупреждает развитие многих симптомов уремии. Гемодиализ считают адекватным, если показатель обеспеченной дозы диализа – Кt/V (по мочевине) выше 1,2. При адекватном диализе у больных отсутствуют признаки уремии, гипергидратации. Анемия контролируется стимуляторами эритропоэза. АГ хорошо поддается коррекции антигипертензивными препаратами. Осложнения процедуры диализа редкие или их нет. Оценка эффективности гемодиализа: • высокая – значительное снижение уровня азотистых шлаков, отсутствие осложнений гемодиализа, контролируемая гипертензия, уменьшение анемии, отсутствие выраженных нарушений различных систем и органов; • удовлетворительная – умеренное снижение азотистых шлаков крови, нестабильная гемодинамика, наличие осложнений гемодиализа на фоне стабилизации проявлений почечной недостаточности; • низкая – незначительное снижение содержания азотистых шлаков, сохраняются выраженные нарушения функции мочевыделительной системы, прогрессирование ХПН. Критерии успешной нефротрансплантации: отсутствие азотемии, кризов отторжения (острых и хронических), осложнений – значимой гипертензии, остеопатии, инфекционных осложнений. У больных частично восстанавливается уровень реабилитации, утраченный во время диализа. Потеря функции почечного трансплантата и возврат на гемодиализ всегда заметно дестабилизируют состояние больного. Противопоказанные виды и условия труда. При хронической болезни почек (ХБП) 1–2-й стадии противопоказан тяжелый физический труд, работа на конвейере в вынужденной позе, в постоянно заданном темпе, связанная с перепадом температур, запыленностью, задымленностью, повышенной влажностью, сквозняками, воздействием токсических веществ, вибрации, ненормированная и сверхурочная работа, в ночные смены, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением. Воз- можно продолжение трудовой деятельности в профессиях физического и умственного труда средней тяжести в закрытых помещениях без жесткой фиксации темпа производства, в благоприятных условиях труда. При ХБП 3-й стадии противопоказан физический труд средней степени тяжести и умственный труд с выраженным нервно-психическим напряжением. При ХБП 4-й стадии, а также ХБП 5-й стадии, корригируемые адекватной ЗПТ, доступен труд в специально созданных условиях. Показания для направления пациентов на медико-социальную экспертизу (МСЭ): • ХБП 4–5-й стадии. • ХБП 3-й стадии с умеренными нарушениями функции почек, при наличии противопоказанных видов и условий труда. • После пересадки почки. Критерии инвалидности при ХБП 3-я группа инвалидности. Больные ХБП 3-й стадии при отсутствии тяжелых осложнений, свойственных основному заболеванию (нефротический синдром, снижение альбуминов крови и белковоэнергетическая недостаточность 2-й стадии, некоррегируемая АГ). Умеренные нарушения функции почек, других органов и систем, приводящие к ограничению жизнедеятельности 1-й степени, требующие снижения тяжести труда не менее чем на 2 класса при выполнении работы в обычных условиях по основной профессии или перевода на работу более низкой квалификации в обычных условиях труда вследствие наличия противопоказанных факторов и невозможности продолжать работу по основной профессии. 2-я группа инвалидности. Больные ХБП 4-й и 5-й стадии, получающие ЗПТ, при выраженных нарушениях функций органов и систем и длительном в течение 2 лет отсутствии прогрессирования уремии и азотемии на фоне диализа и трансплантации почки, тяжелых сопутствующих заболеваниях, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживания, передвижения 2-й степени. При ограничении способности к трудовой деятельности 2-й степени больные могут работать в специально созданных условиях труда. 1-я группа инвалидности. Больные ХБП 5-й стадии при наличии противопоказаний или отказе от ЗПТ, или получающих ЗПТ при значительно выраженных нарушениях функций органов и систем, прогрессировании азотемии и уремии на фоне неадекватного диализа и нефротрансплантации, прогрессировании тяжелых сопутствующих заболеваний, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, передвижения, самообслуживания 3-й степени. Больные нуждаются в посторонней помощи и уходе более 50% времени бодрствования. Реабилитация при ХБП. Больные ХБП 1–3-й стадии требуют наблюдения у терапевта, ВОП, консультаций нефролога, ХБП 4-й стадии – обязательно у нефролога, терминальной ХПН (ХБП 5-й стадии) – у врача отделения гемодиализа или трансплантации почек. В программу комплексной медико-социальной реабилитации инвалидов с заболеваниями почек входят медицинские, психологические, социальные и профессиональные мероприятия. Потребность инвалидов вследствие болезней почек в различных видах реабилитации является дифференцированной: большинство нуждается в восстановительном амбулаторном лечении, более половины – в стационарном восстановительном лечении, психотерапевтической помощи, рациональном трудоустройстве, более трети – в санаторно-курортном лечении. Таким образом, следует отметить, что несмотря на тяжесть клинико-трудового прогноза больных с патологией почек, осложнившейся ХПН, правильная и своевременная оценка трудовых возможностей, использование всех доступных методов медицинской и социально-трудовой реабилитации будут способствовать улучшению качества жизни, сохранению трудоспособности больных. Необходимо дальнейшее изучение данной проблемы с целью выработки комплекса профилактических мер по снижению инвалидности вследствие заболеваний почек, разработке региональных программ, направленных на своевременное выявление заболеваний и оказание эффективной помощи данному контингенту больных. Литература 1. Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях: пособие для врачей / под ред. З.Д. Шварцмана. – СПб., 2009. 2. Пузин, С.Н. Медико-социальная экспертиза: сб. нормативно-правовых актов / С.Н. Пузин [и др.]. – М., 2007. 3. Нефрология: руководство для врачей/ под ред. Н.Е. Тареевой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2000. – С. 596–657. 4. Чиж, А.С. Нефрология в терапевтической практике / А.С. Чиж. – М.: Медицина, 2001. 5. Окороков, А.И. Лечение болезней внутренних органов: практ. руководство / А.И. Окороков. – Минск, 1997. – Т. 2.