Препараты для печени профилактика: Лекарства для лечения печени и желчевыводящих путей

Как поддержать здоровье печени во время новогоднего застолья – Общество

Печень – фильтр нашего организма, только мы не можем просто взять и заменить картридж на новый, поэтому нужно поддерживать здоровье этого органа и обращать внимание на подозрительную симптоматику: тяжесть в правом боку, мигрени, слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, тошноту, метеоризм, диарею. Такие признаки могут сигнализировать о проблемах с печенью. Это может быть связано с накопившимися в организме токсинами, которые печень принимает на себя, – а следовательно, ее клетки требуют помощи.

Почему происходят интоксикация и нарушения работы клеток печени?

Печень – уникальный орган: ее клетки способны восстанавливаться и сопротивляться вредному воздействию. Но что же все-таки пробивает ее броню? Даже если не говорить о вирусном гепатите, наследственности и прямых травмах, то на печень оказывает влияние огромное количество факторов: неправильное питание, потребление алкоголя, длительный прием медикаментов, загрязненная окружающая среда.

Полностью оградить себя от них практически невозможно, ведь все мы иногда болеем, нам приходится пропивать курсы антибиотиков или гормонов (они оказывают на печень самое сильное воздействие), мы не можем полностью оградить себя от присутствия химических веществ и тяжелых металлов, особенно в мегаполисе. Питание и потребление алкоголя контролировать проще, но все равно удается не всем. Все эти факторы снижают способность клеток печени сопротивляться токсинам.

Как поддержать здоровье печени во время праздничного застолья и не только?

Попробуйте не переедать. Хорошее настроение, шумное общение за столом, традиционные рецепты – все это приводит к тому, что вы не замечаете, как съели в разы больше привычного. Для печени это большая нагрузка, ведь праздничные блюда редко бывают диетическими. Постарайтесь пробовать всего понемногу и следить за размером порций. Соблюдайте баланс макронутриентов: жирная и богатая быстрыми углеводами пища плохо влияет на здоровье печени, но и белки в большом количестве оказывают негативное воздействие на клетки печени и приводят к накоплению аммиака в крови, а это соединение токсично для организма.

Будьте аккуратны с алкоголем. Конечно, вы можете позволить себе как минимум бокал под бой курантов и даже немного еще. Просто старайтесь выпивать стакан воды на каждую порцию спиртного. Так больше шансов быть в форме до самого конца вечеринки и не навредить своему организму.

Побольше двигайтесь. Неправильное питание и сидячий образ жизни отражаются на здоровье, в том числе и на печени. А новогодние праздники традиционно сопровождаются обильными застольями, от которых организму сложно оправиться. Поэтому советуем запланировать на праздники долгие прогулки, катание на коньках или лыжах. Ваш организм скажет вам спасибо, печень будет рада, вещи будут застегиваться, а вернувшись на работу, вы будете выглядеть самым свежим и отдохнувшим.

Избавьтесь от токсинов. Если вы замечали у себя подозрительные симптомы, то не дожидайтесь серьезных последствий. Помогите вашей печени с помощью препаратов на основе растительных экстрактов. Положительное воздействие на печень оказывает расторопша, которая уже несколько сотен лет используется для лечения болезней печени, желчного пузыря и почек. Из этого растения получают действующее вещество популярного и давно известного растительного гепатопротекторного средства – препарата “Карсил”.

Как работает препарат?

В семенах расторопши содержится вещество силимарин – это комплекс антиоксидантов, нейтрализующих негативное воздействие на печень. Его эффективность подтверждена научными исследованиями, применение препаратов на его основе повышает эластичность сосудов, нейтрализует аллергены, останавливает воспалительные процессы.

Благодаря действию силимарина “Карсил” надежно защищает печень от токсинов и помогает в лечении патологий печени. Препарат известен на рынке уже много лет и применяется как для профилактики, так и при обостренных состояниях: он способствует восстановлению поврежденных вредными веществами клеток печени, помогает снять воспаление и выполняет гепатопротекторную функцию.

Печень – естественный фильтр организма, и время от времени даже тем, у кого нет очевидных симптомов ее болезней, рекомендуется проводить профилактику и пропивать курсом препараты, которые помогают печени справляться со своими функциями и защищают ее от токсинов. Сегодня на рынке существует довольно большой выбор таких средств: на их фоне выделяется “Карсил”, который отличается натуральным составом и производится в Болгарии.

Препарат улучшает функцию клеточных структур, оказывает лечебное воздействие на клетки печени, защищая их от токсинов, разрушительного воздействия алкоголя, переедания и т. д., а также помогает восстановить поврежденные клетки органа.

Как это происходит? Действующее вещество препарата способствует выработке белков и сложных липидов для восстановления оболочки гепатоцитов – клеток, которые отвечают за нормальную работу печени и инициируют процесс желчеобразования. Силимарин – природный антиоксидант, который способствует здоровой работе клеток и обладает антитоксическими свойствами, не позволяя вредным соединениям и вирусам проникать в клетки печени.

Препарат выпускается в двух дозировках: “Карсил” в форме драже (35 мг активного вещества) и “Карсил Форте” в форме капсул (90 мг активного вещества). Эта усиленная формула позволяет оптимизировать прием препарата: раньше при лечении средних и тяжелых поражений печени рекомендовали принимать по 12 драже “Карсила” в течение суток, а теперь в этих случаях достаточно принимать по три капсулы “Карсила Форте”. Это повышает эффективность лечения печени препаратом “Карсил Форте” и делает прием лекарства более удобным для пациентов.

Почему важно вовремя разгрузить печень?  

             

Жировое перерождение клеток, разрастание соединительных тканей и нарушение оттока желчи, связанные с разрушением клеток печени, впоследствии приводят к заболеваниям различной сложности:

• Жировая болезнь печени (гепатоз) – накопление жира в клетках органа, приводящее к их воспалению и отмиранию. Нередко эта болезнь бывает спровоцирована чрезмерным потреблением алкоголя.
• Фиброз – постепенное разрастание соединительной ткани с появлением рубцовых изменений на органе. Причинами могут быть злоупотребление алкоголем, прием токсичных для печени препаратов.
• Цирроз – разрастание соединительной (фиброзной) ткани в печени, а также изменение ее строения. Это необратимый процесс. Причина, как и с фиброзом, кроется в чрезмерном потреблении алкоголя, приеме гепатотоксичных препаратов.

Гепатит – вирусное заболевание. Выделяют пять типов этого заболевания: A, B, C, D и E. Два из них – B и C – часто приводят к циррозу и раку. Причиной заражения может стать как употребление в пищу грязных продуктов и воды (типы А и Е), так и переливание крови или же инъекционные процедуры.

Но благодаря уже упомянутой способности клеток печени восстанавливаться негативные процессы можно замедлить и даже частично повернуть вспять. Чтобы не доводить до крайностей, воспользуйтесь нашими советами: благодаря осознанному подходу и приему вспомогательных препаратов вам удастся защитить свою печень не только перед праздниками, но и в дальнейшем – для долгой и здоровой жизни.

---

Имеются противопоказания. Ознакомьтесь с инструкцией по применению. 

одно из эффективных лекарств для лечения печени

• Лекарственные средства
• Гастроэнтерология, Терапия

Печень – это уникальный орган организма человека. 
Несколько фактов о печени:
• Она является самым увесистым органом и может иметь массу до полутора килограмма.
• Печенью человека фильтруется в сутки до двух тысяч литров крови.
• Этот орган еще и самый «горячий» – при значительном охлаждении всего человеческого тела печень обладает способностью согреть весь организм.
• С помощью печени сжигается в десять (!) раз больше кислорода, чем мышцы аналогичной массы.
• У эмбриона уже на восьмой неделе своего развития печень занимает половину веса всего эмбриона.
• Это один из немногих органов, который способен восстановить исходный размер из 1⁄4 здоровой ткани.
• Каждый год в мире проводится 11 000 операций по пересадке печени, причем 10 000 таких вмешательств производятся в США и европейских странах.

Древние китайцы называли печень «матерью» всего организма, ведь это главный фильтр, именно она забирает все токсины, яды, аллергены и удаляет из организма токсичные продукты. Если бы не эта важнейшая функция печени, то человек бы просто умер через несколько часов. В печени также хранится запас некоторых витаминов, к примеру витамина А, B12, D и других.  В случае недостатка этих витаминов в пище организм восполняет их дефицит именно благодаря запасам в  печени.

Важное место в работе иммунной системы также отводится печени. Именно здесь вырабатываются иммуноглобулины и антитела, аминокислоты, белки, участвующие в поддержании работы иммунитета. Именно поэтому поддержку иммунитета нужно начинать с заботы о печени!
Частое употребление алкоголя, обилие жирной пищи, сниженная двигательная активность, нарушение правил приема лекарственных препаратов, вирусные заболевания – все эти факторы приводят к повреждению печеночных клеток, и это может нарушить работу всей печени.

 Однако печень никогда не болит. Природа обделила печеночную ткань болевыми рецепторами – из этого вытекает очень важный факт: данный орган нужно поддерживать в кризисные для нее моменты (интоксикация, прием алкоголя, вирусные заболевания) даже без проявления симптомов, когда у человека нет ни боли в правом подреберье, ни чувства дискомфорта.

Для поддержания работы печени и лечения ее заболеваний помимо здорового питания, отказа от приема алкоголя, токсических веществ, необходимо помогать печеночным клеткам поддерживать целостность клеточных мембран. А для этого в организм человека должны поступать структурные элементы этих клеток – эссенциальные фосфолипиды. Чем прочнее фосфолипидный слой в печеночной клетке, тем дольше эта клетка сохраняет свою структурную целостность и поддерживается нормальная работа всей печени. 

Лечение печени

Фармацевтическое предприятие «Минскинтеркапс» выпускает лекарство Эссенцикапс. Одна капсула Эссенцикапс содержит 300 мг эссенциальных фосфолипидов.  Сырье для производства этого препарата производится и закупается в Германии. При приеме лекарства Эссенцикапса фосфолипиды встраиваются в мембраны печеночных клеток, замещают поврежденные участки, и восстанавливают нормальную работу всей печени. При этом предотвращается развитие фиброза печени, проявляется антиоксидантный эффект фосфолипидов, улучшаются характеристики желчи. Эссенцикапс предназначен для комплексного лечения заболеваний печени: острые и хронические гепатиты, жировая болезнь печени (также при диабете). Показаниями к приему Эссенцикапс являются также токсические (лекарственные, алкогольные) повреждения печени. Принимают Эссенцикапс по 2 капсулы 2-3 раза в день во время еды. Ограничений по продолжительности приема не существует. Важно подчеркнуть, что курс лечения составляет не менее трех месяцев для полного насыщения фосфолипидами мембран клеток печени. Помните, что поддержание печени должно происходить своевременно, поэтому после употребления алкоголя,  длительного приема лекарств (антибиотики, противогрибковые препараты, парацетамол, противоопухолевые, гормональные, противовоспалительные препараты помогите своей печени приемом препарата Эссенцикапс! Берегите себя и свою печень!

Печень налаживается – Огонек № 30 (5188) от 01.08.2011

Российские ученые изобрели вещество, способное бороться с ранее неизлечимым недугом — циррозом печени. Если лекарство пройдет клинические испытания и поступит в продажу, в мире будут умирать на 40 млн человек в год меньше

Пожелание “вечного минуса” хорошо знакомо всем, кто хоть раз в жизни интересовался проблемами жизни с различными вирусными гепатитами. “Минус” на языке больных гепатитом означает хорошие показатели анализов: значит, вирус перестал бесконтрольно размножаться, поражая клетки печени, и человек может на какое-то время вздохнуть спокойно. Иногда для наступления этой передышки нужно год, а то и два ежедневно принимать таблетки и делать уколы, которые оказывают сильную токсическую нагрузку на весь организм. Если же отказаться от терапии, то вирус постепенно будет уничтожать печень, вызывая цирроз — необратимый процесс, при котором нормальные клетки превращаются в соединительную ткань, которая обычно формирует кожу и сухожилия.

Расхожее мнение, что цирроз печени — удел алкоголиков и наркоманов, развеивается врачами довольно быстро. Действительно, хроническая алкогольная интоксикация — причина половины всех случаев цирроза. Заболевает в среднем каждый третий алкоголик, обычно через 10-15 лет после начала злоупотребления, а вероятность цирроза после 15-летнего пьянства в 8 раз выше, чем после 5-летнего. Но тут возникает вопрос: а кто же тогда страдает от цирроза в другой половине случаев? Трезвенники?

Цирроз крепчал

Древние медики были убеждены, что в печени обитает душа всякого живого существа, печень была ответственна за здоровье всего организма, а древние римские жрецы гаруспики использовали печень жертвенных животных для определения будущего

Действительно, расхожая русская народная поговорка “Кто не пьет — от цирроза не помрет” верна только отчасти: трезвеннику не грозит только один из главных факторов развития цирроза, хотя этанол губит печень и сам по себе, даже чистейший и наивысшего качества. Дело в том, что этиловый спирт обладает способностью активизировать фиброгенез в тканях печени, то есть именно под его воздействием клетки печени начинают вырабатывать коллаген, запуская процессы некроза и фиброза гепатоцитов — замены дееспособной печеночной ткани на совершенно бесполезную соединительную или рубцовую. В итоге печень перестает быть фабрикой по очистке крови, и организм человека начинает медленно травить сам себя. Но в том-то и дело, что алкогольный цирроз — это только один из видов болезни, а всего же их насчитывается около десятка. Причинами возникновения цирроза может быть и вирусный гепатит, и заболевания желчных путей, и действие токсинов, и передозировка лекарств, и инфекционные заболевания.

Несмотря на то что случаи гибели печени от злоупотребления алкоголем были зафиксированы еще врачами Древней Индии, а сам термин “цирроз печени” (то есть “рыжая печень”) появился в медицине еще в начале позапрошлого века, настоящим бичом цирроз стал только в последние три десятилетия. К примеру, по данным ВОЗ, с 1960 года уровень заболеваемости хроническими гепатитами и циррозами вырос в 6-8 раз, а в начале нашего тысячелетия заболевания печени переместились на 4-е место в рейтинге самых смертоносных заболеваний, опередив туберкулез и ишемическую болезнь сердца. Особенно тяжелая ситуация с циррозом сложилась в России — в силу всем понятных исторических причин и патологической привязанности населения к пьянству. По подсчетам отечественных эпидемиологов, сегодня в России насчитывается несколько миллионов пациентов с циррозами и хроническими вирусными гепатитами. Более точные цифры назвать невозможно, поскольку в России до сих пор не существует систематического учета пациентов с вирусными гепатитами. Как говорят врачи, появлению подобной статистики мешают сами пациенты — сегодня основную массу людей с проблемами печени составляют вовсе не хронические алкоголики, а внешне вполне респектабельные предприниматели, пережившие “лихие 90-е” с криминалом, наркотиками, беспорядочным сексом и безудержным пьянством. Однако печень — не имидж, и так просто поменять ее не получается. Поэтому нынешние солидные бизнесмены предпочитают лечить свои “ошибки молодости” в условиях полной анонимности.

Сугубо цивилизационными причинами можно объяснить и лавинообразный рост гепатитов во всем мире. Как заявил на недавней конференции Всемирного альянса по борьбе с гепатитом руководитель Российского федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом Вадим Покровский, ведущую роль в распространении болезней печени во второй половине XX века сыграло прежде всего внедрение инъекционного введения лекарств, следствием которого стало распространение внутривенных наркотических препаратов.

Кроме того, эксперты ВОЗ говорят и об общем ухудшении среды обитания человека, которое пагубно сказывается на печени: воздух в мегаполисах насыщен автомобильными выхлопами, мы пользуемся все большим количеством бытовой химии, пьем все больше лекарств и ведем все более неправильный образ жизни. При этом медики констатируют, что к подобному положению вещей человечество оказалось не готово — у нас до сих пор нет достаточно эффективных и безопасных лекарств для лечения болезни печени.

Мифический орган

Печень — орган загадочный. Древние медики были убеждены, что в нем обитает душа человека. В чем-то они были правы: среди более чем 500 функций печени есть и синтез веществ, связанных с настроением человека. Известно, что употребление современных лекарств против цирроза зачастую вызывает депрессии и даже нервные расстройства, так как угнетает другие способности печени.

В отличие от всех других органов, печень способна к восстановлению: если в организме останется 10 процентов печени, она сможет вырасти заново. На этой замечательной способности основан миф о Прометее, у которого за ночь вырастала выклеванная накануне печень.

Зато вообще без печени человек не сможет прожить ни одного дня. Она представляет собой целую биохимическую фабрику по выработке множества незаменимых ферментов, хотя основная ее функция все-таки очистка крови. Печень каждый час пропускает через себя более ста литров крови, тщательно выбирая из нее все, что может навредить человеку. Известно, что она способна справляться со многими сильными ядами.

При нарушении функции очистки первым делом начинает страдать головной мозг — начинается энцефалопатия, то есть комплекс нервно-мышечных расстройств, обусловленных тяжелой печеночной недостаточностью. Начинается все со снижения активности и апатии. Потом больной становится агрессивным и неопрятным, совершает бессмысленные поступки. Также происходят изменения в гормональной сфере, образуется избыток эстрогенов или дефицит тестостерона. В результате у мужчин случается гинекомастия (увеличение груди до женских размеров) и импотенция. Впрочем, часто больным уже бывает все равно, что с ними происходит,— из-за самоотравления развивается спутанность сознания, мышечные судороги, нарушение координации движений. Последняя стадия — печеночная кома, сначала с периодами ясного сознания и возбуждения, потом — без рефлексов и чувствительности к боли, затем — смерть.

Конечно, далеко не все болезни печени заканчиваются смертью — по одной из принятых в медицине классификаций, цирроз может закончиться как смертью, так и стабильным состоянием, а порой и улучшением. Но вот слово “выздоровление” в этом списке отсутствует — увы, но изменения ткани печени при развитом циррозе необратимы. Ученые столкнулись с тем фактом, что сложность и многофункциональность печеночной ткани не позволяет изобрести универсальное лекарство, которое бы одновременно положительно действовало на все функции печени сразу или хотя бы не нарушало несколько из них. В итоге, если сравнить перечень препаратов, которые применяются в кардиологии, и перечень лекарств, которыми лечат печень, второй список окажется в сотни раз меньше.

Впрочем, до недавнего времени многие врачи уповали на гепатопротекторы — препараты, в которых использовался эссенциальный фосфолипид лецитин (к примеру, разрекламированный “Эссенциале форте”), то есть основной строительный материал для клеточных мембран. Предполагалось, что искусственный лецитин сможет заменит собой натуральный и запустит процесс восстановления печеночной ткани на клеточном уровне. Но поздние исследования развенчали перспективы лецитина — выяснилось, что лишь половина из вводимого вещества усваивалась организмом. Да и вообще — оказалось, что никакой фосфолипид не может сотворить чудо и восстановить ткани, в которых уже произошли необратимые изменения.

Тем не менее последние открытия в области клонирования, расшифровки генома человека и свойств так называемых стволовых клеток открыли новые перспективы для долгожданного прорыва в изучении печени. Многие ученые заговорили о том, что пораженную печень вообще не нужно лечить и восстанавливать, а проще вырастить новую — и не в пробирке, а внутри старого органа.

Таблетка для жизни

Первыми о создании лекарства от цирроза печени еще в 2001 году заявили американцы. Тогда медикам из Калифорнийского университета в Сан-Диего удалось обнаружить белок RSK, который запускает образование фиброза. Он связан с работой так называемых звездчатых клеток печени: чем больше таких клеток, тем больше выработанной ими соединительной ткани. Ученые под руководством Мартины Бак нашли вещество, которое бы блокировало действие вредного белка и разрушало “лишние” звездчатые клетки, приводящие к циррозу. Первые результаты были отличные: мыши, которые одновременно получали печеночный токсин, вызывающий быстрое развитие цирроза, и лекарство, циррозом так и не заболели. Правда, дальнейшие опыты выявили слишком большое количество побочных эффектов, так что американцы взяли тайм-аут для совершенствования препарата.

Второе открытие было не так давно сделано японцами из Медицинского университета Саппоро. С помощью нового вещества ученым впервые удалось не только остановить образование рубцовой ткани, но и по-настоящему обратить время вспять — разрушить омертвевшую ткань и дать печени шанс образовать новую.

— Печень сама ответственна за выработку и накопление соединительной ткани,— сказал автор работы Йосиро Ниитсу,— она также создает некоторые ферменты, разрушающие фиброз. После устранения фиброза печень сама начинает восстанавливать ткани.

Сейчас препарат японцев проходит стадию доклинических испытаний.

Другое направление лечения печени было представлено в прошлом году британскими учеными Университета Ньюкасла. Профессор Колин Макгаклин заявил о получении первой в мире искусственной печени. Ученые вырастили печень в пробирке из стволовых клеток, полученных из пуповинной крови младенцев. Они подобрали сложный состав ферментов и гормонов, который подтолкнул стволовые клетки к перерождению в клетки печени. В итоге британцы получили несколько маленьких, размером с копеечную монету, частей органа. В довольно далеком будущем подобные “заплатки” смогут замещать пораженные циррозом участки и тем самым спасать жизни.

В свете перечисленных достижений открытие российских ученых из НИИ фармакологии Сибирского отделения РАМН и новосибирской компании “Саентифик фьючер менеджмент” не имеет аналогов в мире — оно принципиально отличается от всех предложенных до этого методов и при этом вполне реально по срокам изготовления.

— Имеющиеся лекарства зачастую оказываются не способными не только полностью восстанавливать состояние органа, но и предупреждать развитие патологического процесса,— говорит один из авторов разработки, Глеб Зюзьков, ученый секретарь НИИ фармакологии СО РАМН. — В связи с этим актуальным представляется разработка принципиально новых подходов с абсолютно новыми механизмами защиты печени.

Новое вещество с поэтическим названием иммобилизированный гиалуронат-эндо-?-N-ацетилгексозаминидаза (имГЭАГА) было получено в результате более чем 10-летних исследований. Механизм действия будущего лекарства основан на стимуляции стволовых клеток. Известно, что при поражении печени организм пытается восстановить ее именно с помощью стволовых клеток, которые есть как в самой печени, так и в своеобразном “депо” — в костном мозге человека. Стволовые клетки, способные перерождаться в любые другие, при необходимости становятся печеночными, “залатывая” пораженные участки. Но чем серьезнее заболевание, тем скорее этот процесс затормаживается и возможности перерождения истощаются. В НИИ фармакологии СО РАМН впервые в мире разработана возможность управления функциями стволовых клеток и увеличения их резерва.

— В экспериментах на животных под влиянием имГЭАГА стимулировались стволовые клетки как печени, так и костного мозга,— говорит Глеб Зюзьков из Института фармакологии. — При этом переродившиеся клетки успешно “мигрировали” в печень с дальнейшим развитием в здоровую ткань печени и восстановлением ее функции.

Можно утверждать, что сегодня на мировом фармацевтическом рынке не существует подобных лекарств, способных побеждать цирроз печени. Боле того, в мировой литературе не описана даже разработка аналогичных кандидатов лекарственных препаратов. При благоприятном стечении обстоятельств ученые надеются выпустить лекарство через 5-6 лет.

Печень — это маленькая жизнь

Так как лечение цирроза до сих пор является делом будущего, основной способ борьбы с заболеваниями печени пока связан с их предотвращением. Правда, одно дело, когда речь идет о желудке или легких, которые довольно оперативно реагируют на внешние раздражители, другое дело — печень. Печень — орган терпеливый. Так как в ней почти нет нервных окончаний, она долгое время “терпит” наше разрушительное поведение. Внешне заболевания печени начинаются довольно абстрактно: человек чувствует усталость, сонливость, раздражительность, время от времени расстраивается пищеварение. Характерную тяжесть или боль в правом боку зачастую пациенты начинают ощущать уже на сильно запущенной стадии.

Особенно тяжко приходится печени летом, когда удары по ней наносятся сразу по нескольким фронтам. Во-первых, многие начинают к лету спешно худеть, сбрасывая ненавистные килограммы за короткий период. Во время голодания или жесткой диеты в кровь выбрасывается сразу большое количество жира, который целиком проходит через печень. Справиться с таким количеством этого “добра” клетки печени не могут — они закупориваются и перестают выполнять свои функции.

Во-вторых, классический отпуск у россиян неизменно сопровождается шашлыками, то есть обильной жирной едой вместе с острыми соусами и алкоголем. Особенно заметно расшатывает здоровье печени так полюбившаяся в нашей стране система “все включено”.

И голодание, и переедание одинаково “эффективно” приводят к возникновению так называемой жировой дистрофии печени — хронического воспаления. Добавьте сюда курение, нагрузку от использованных репеллентов от комаров и всяких кровососущих, которые через кожу выделяют токсичные вещества в кровь, смог от пожаров, а также возвращение в раскаленные солнцем города, где испарения от асфальта и выхлопы машин на жаре усваиваются организмом намного активнее. Не справляясь с возросшей нагрузкой, печень заболевает — начинается воспаление, которое, если его не лечить, перерастает в серьезные нарушения.

— В последние годы отмечается всплеск патологического ожирения среди населения промышленно развитых стран и последовавший за этим рост заболеваемости неалкогольной болезни печени,— говорит врач-гепатолог высшей категории Татьяна Игнатова из Клиники профессиональных заболеваний Московской медицинской академии им. Сеченова.— Причем истинная распространенность этого заболевания неизвестна.

Начало проблем можно заметить только при профилактическом осмотре, то есть диспансеризации, к которой, как и ко всему обязательному, в постсоветских странах относятся с пренебрежением. Согласно недавнему опросу РОМИР, почти половина — 41 процент — взрослых россиян никогда не задумывались о том, как работает у них печень.

Между тем печень — орган благодарный. Если обратить на него внимание, на ранней стадии абсолютно все изменения обратимы.

%PDF-1.4 % 1 0 obj > endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj > endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > stream 2019-10-14T23:47:45+03:002019-10-16T11:24:40ZAdobe InDesign CC (Windows)2019-10-16T11:24:40Zurn:uuid:6032D14A-8EBE-4E75-8F88-AA5E76CA699Exmp.did:007931646413E6119827FB9E81F5B9ECxmp.id:43ca549b-dec9-ea41-a458-b5eef1191da2proof:pdfxmp.iid:f914a47d-905f-6142-be8b-1c288917aad6xmp.did:0409121b-7a14-a043-8bf0-f57e667151bfxmp.did:007931646413E6119827FB9E81F5B9ECdefault

convertedfrom application/x-indesign to application/pdfAdobe InDesign CC (Windows)/2019-10-14T23:47:45+03:00

application/pdf

Димон

False1.43-Heights(TM) PDF Security Shell 4.8.25.2 (http://www.pdf-tools.com) endstream endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj > /XObject > /Font > >> /Contents 70 0 R /TrimBox [8.50394 8.50394 847.559 603.78] /Group 71 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 847.559 603.78] /BleedBox [0 0 856.063 612.283] /StructParents 0 /Parent 2 0 R >> endobj 9 0 obj > /XObject > >> /Contents 79 0 R /Parent 2 0 R /Rotate 360 >> endobj 10 0 obj > /Font > >> /Contents 84 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 1 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 11 0 obj > /Font > >> /Contents 85 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 3 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 12 0 obj > /Font > >> /Contents 86 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 4 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 13 0 obj > /Font > >> /Contents 87 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 5 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 14 0 obj > /Font > >> /Contents 88 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 6 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 15 0 obj > /Font > >> /Contents 89 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 7 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 16 0 obj > /Font > >> /Contents 91 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 8 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 17 0 obj > /Font > /Properties > >> /Contents 98 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 9 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 18 0 obj > /Font > >> /Contents 100 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 10 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 19 0 obj > /Font > >> /Contents 101 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 11 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 20 0 obj > /Font > >> /Contents 102 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 12 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 21 0 obj > /Font > >> /Contents 104 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 13 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 22 0 obj > /Font > >> /Contents 105 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 14 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 23 0 obj > /Font > >> /Contents 107 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 15 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 24 0 obj > /Font > >> /Contents 108 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 16 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 25 0 obj > /Font > >> /Contents 110 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 17 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 26 0 obj > /Font > >> /Contents 112 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 18 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 27 0 obj > /Font > >> /Contents 113 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 19 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 28 0 obj > /Font > >> /Contents 114 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 20 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 29 0 obj > /Font > >> /Contents 115 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 21 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 30 0 obj > /Font > >> /Contents 116 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 22 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 31 0 obj > /Font > >> /Contents 117 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 23 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 32 0 obj > /Font > >> /Contents 118 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 24 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 33 0 obj > /Font > >> /Contents 119 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 25 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 34 0 obj > /Font > >> /Contents 120 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 26 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 35 0 obj > /Font > >> /Contents 121 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 27 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 36 0 obj > /Font > >> /Contents 122 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 28 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 37 0 obj > /Font > >> /Contents 123 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 29 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 38 0 obj > /Font > >> /Contents 124 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 30 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 39 0 obj > /Font > >> /Contents 125 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 31 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 40 0 obj > /Font > >> /Contents 126 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 32 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 41 0 obj > /Font > >> /Contents 127 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 33 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 42 0 obj > /Font > >> /Contents 128 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 34 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 43 0 obj > /Font > >> /Contents 129 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 35 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 44 0 obj > /Font > >> /Contents 130 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 36 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 45 0 obj > /Font > >> /Contents 131 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 37 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 46 0 obj > /Font > >> /Contents 132 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 38 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 47 0 obj > /Font > >> /Contents 133 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 39 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 48 0 obj > /Font > >> /Contents 134 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 40 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 49 0 obj > /Font > >> /Contents 135 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 41 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 50 0 obj > /Font > >> /Contents 136 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 42 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 51 0 obj > /Font > >> /Contents 137 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 43 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 52 0 obj > /Font > >> /Contents 139 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 44 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 53 0 obj > /Font > >> /Contents 140 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 45 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 54 0 obj > /Font > >> /Contents 141 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 46 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 55 0 obj > /Font > >> /Contents 142 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 47 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 56 0 obj > /Font > >> /Contents 143 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 48 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 57 0 obj > /Font > >> /Contents 144 0 R /ArtBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /BleedBox [0 0 436.535 612.283] /StructParents 49 /TrimBox [8.50394 8.50394 428.031 603.78] /Parent 2 0 R >> endobj 58 0 obj > >> /Contents 148 0 R /Parent 2 0 R >> endobj 59 0 obj > endobj 60 0 obj > /A3 > /A5 > /A6 > /A7 > /A8 > /Pa0 > /Pa1 > /Pa10 > /Pa11 > /Pa12 > /Pa13 > /Pa14 > /Pa15 > /Pa16 > /Pa17 > /Pa18 > /Pa2 > /Pa21 > /Pa23 > /Pa24 > /Pa25 > /Pa26 > /Pa28 > /Pa29 > /Pa3 > /Pa5 > /Pa6 > /Pa7 > /Pa9 > >> endobj 61 0 obj > endobj 62 0 obj > endobj 63 0 obj > endobj 64 0 obj > endobj 65 0 obj > endobj 66 0 obj > endobj 67 0 obj > stream

Профилактика заболеваний печени

Как известно, лучшее лечение – это профилактика.
На какие же факторы следует обращать внимание, чтобы предупредить развитие заболеваний печени?

Все статьи28.08.2014

Пирогова Ирина Юрьевна

Заместитель главного врача по организационно-методической работе, заведующая центром гастроэнтерологии и гепатологии, врач-гастроэнтеролог

• Следите за своим весом. Жир, откладываясь в клетках печени, повреждает их. Ожирение ведет не только к развитию неалкогольного стеатогепатита, а в дальнейшем и цирроза, но и утяжеляет течение других болезней (гипертонии, сахарного диабета, деформирующего остеоартроза и т.д.)
• Не употребляйте лекарственные препараты без рекомендаций врача. То, что помогло другому – не обязательно приемлемо для Вас.
• Не употребляйте «опасных» доз алкоголя, который не только токсично влияет на печень, мозг, сердце, но и способствует увеличению веса (калорийность собственно алкоголя+переедание)
• Необходимо держать под контролем другие заболевания, например, сахарный диабет.
• Инфицирование вирусом гепатита В можно предупредить вакцинацией (вакцинация включает три этапа: после первого введения вакцины, его повторяют через 1 и 6 месяцев, эффективность вакцины – более 90% )

Вам следует провериться на вирусные гепатиты, если:

• Вам переливали донорскую кровь, особенно до 1992 года
• у Вас было много хирургических операций
• Вы когда-либо принимали наркотики внутривенно
• Вы часто посещаете стоматолога
• Вы часто посещаете гинеколога
• Вы когда-либо делали пирсинг
• Вы когда-либо делали татуировки
• Вы часто меняете половых партнеров
• Вы делаете маникюр или педикюр в косметическом салоне
• Вы практикуете анальный секс 

Как не заразить своих близких вирусным гепатитом?

Заразиться вирусом гепатита можно при контакте с кровью больного, во избежание инфицирования в быту необходимо соблюдение элементарных правил личной гигиены:

• необходимо иметь предметы личной гигиены: зубная щетка, бритвенный станок, маникюрный набор, личное полотенце и т.д.
• если Вы поранились, то оказывающему помощь следует быть в резиновых перчатках
• нельзя заразить через рукопожатие, объятия и поцелуй, при пользовании общей посудой, ванной и туалетом
• при защищенном сексе вероятность заражения гепатитом практически равна нулю. При незащищенным сексе небольшая вероятность заражения существует. По мнению некоторых специалистов для людей, имеющих постоянного полового партнера пользование презервативом не обязательно.

Профилактика и лечение заболеваний печени без лекарств

В данной статье предлагаются схемы лечения и профилактики таких хронических заболеваний печени, как жировой гепатоз (жировая дистрофия печени, жировая инфильтрация печени, стеатоз, жирная печень), гепатиты любой этиологии.

Основными причинами поражения клеток печени являются вирусные инфекции, различные химические токсические вещества, алкоголь, переедание, дефицит белка в рационе питания, дефицит липотропных (жиромобилизирующих) веществ, полиненасыщенных жирных кислот и антиоксидантов, фосфолипидов, длительный прием химических лекарственных препаратов, а также иммунопатологические процессы и генетическая предрасположенность.

Классическое лечение направлено, в первую очередь, на устранение агентов, вызвавших заболевание. Назначается диета, содержащая в оптимальных количествах белки и витамины. Показаны липотропные препараты, гепатопротекторы. При вирусных гепатитах назначают различные типы интерферонов, у которых могут возникать побочные эффекты в виде лихорадки, депрессии, лейкопении, тошноты, рвоты, выпадения волос.

Синтетические препараты для лечения печени практически не применяются, поскольку они все заведомо гепатотоксичны.

Поддержку печени могли бы оказать растительные биологически активные компоненты продуктов питания, но они в настоящее время практически исчезли из рациона питания современного человека. Прежде всего, это индолы и сульфорафаны из растений семейства капустных (брокколи, репа, редька, хрен, горчица и др.). Эти вещества, в определенных концентрациях, способны индуцировать все ферменты печени, участвующие в детоксикации. В результате воздействия данных микронутриентов снижается токсическое воздействие на пораженные клетки печени и происходит ускоренное их восстановление.

Индолы очень важно сочетать с приемом силимарина (экстракт плодов расторопши пятнистой). Силимарин оказывает и лечебный, и оздоровительный эффект на печень и желчевыводящие пути. Расторопша обладает гепатозащитным и противовоспалительным действием, участвует в восстановлении клеток печени. Она снижает уровень перекисного окисления липидов клеточных мембран; активность печеночных трансаминаз и содержание билирубина. Кроме того, расторопша стимулирует синтез структурных и функциональных белков в поврежденных клетках печени.

Неоценимую роль для защиты печени оказывают фосфолипиды (лецитины). Однако рафинированные масла, которые в большом количестве употребляются в пищу, начисто лишены этих микронутриентов. Вместе с тем, клеточные мембраны на 60-70% (а мембраны митохондрий — более чем на 90%) состоят из фосфолипидов. Физиологические функции фосфолипидов очень разнообразны: поддержание нормальной структуры и восстановление мембран гепатоцитов, защита ферментов печени от повреждения, участие в желчеобразовании, участие в подавлении синтеза коллагена (антифибротический эффект).

В корпорации Виталайн имеются высокоэффективные препараты, содержащие эти микронутриенты в активных концентрациях, которые можно применять не только для функционального поддержания клеток печени, но и для лечения патологических состояний. Основных препаратов три: Индогрин, Ливер Райт, Лецитин Гранулес.

Препарат Индогрин, содержащий индол-3-карбинол и концентрат брокколи, принимают по 1 капсуле 3 раза в день курсом 1-2 месяца. При необходимости прием продукта можно повторить после 2-3-недельного перерыва.

Препарат Ливер Райт, кроме экстракта расторопши, содержит витамины группы В, холин, инозитол и аминокислоту цистеин, которые улучшают детоксикационную функцию печени, предупреждают перекисное окисление липидов. Принимают Ливер Райт по 2 таблетки 2 раза в день в течение 1 месяца. Желательно провести 3-4 курса в год.

Препарат Лецитин Гранулес, на основе комплекса фосфолипидов, принимают по 1 ст. ложке 1-2 раза в день с едой в течение 1-2 месяцев. При необходимости курс можно повторить без перерыва.

Примечание. Лецитин Гранулес можно заменить на препарат РС-Лецитин (фирма Виталайн, США) по 1 капсуле 2-3 раза в день с едой. Особенно этот препарат будет предпочтителен тем, у кого имеются сопутствующие неврологические нарушения. В препарате преобладает фосфатидилхолин, который служит источником для синтеза ацетилхолина.

В случае приема препаратов на основе фосфолипидов в течение 1 года и более потребуется дополнительный прием кальция для связывания избытка фосфора. Это препарат Ультра Кальций и Кремний Формула (фирма Виталайн, США) по 1 табл. после 20-00 в течение 2-3 месяцев. После 2-3-месячного перерыва курс можно повторить при необходимости.

Препарат Ливер Райт можно заменить на Милк Тисл, содержащий  высокостандартизованный экстракт плодов расторопши (по 1 капсуле 3 раза в день).

Статины и почему их не стоит бояться,

29 марта 2017 г.

Почему нужно принимать статины и не нужно их бояться?

Статины являются основным классом лекарственных средств, которые применяются для лечения пациентов с гиперлипидемиями и атеросклерозом.

За последние 15 лет проведены десятки рандомизированных клинических исследований со статинами. По их результатам было показано достоверное снижение сердечно-сосудистой и общей смертности независимо от пола, возраста, исходного уровня ХС.

В настоящее время в РФ зарегистрировано 6 препаратов этого класса: аторвастатин, ловастатин, симвастатин, правастатин, розувастатин и флувастатин.

Механизм действия и фармакологические эффекты.

Статины обладают как липидными, так и нелипидными (плейотропными) эффектами, к которым относят ативоспалительное, антипролиферативное и антиоксидантное действие. Снижение уровня ХС-ЛНизкой Плотности зависит от дозы статина. Каждое удвоение дозы приводит к дополнительному снижению уровня ХС-ЛНизкой Плотности на 6% (правило шести). Эффективность разных статинов по снижению уровня ХС-ЛНизкой Плотности не одинакова.  У каждого пациента ответ на терапию статинами может быть различным.

Влияние статинов на уровни TГ и ХС-ЛВысокой Плотности зависит от их исходных значений. Это связано с тем, что наряду со снижением уровня ХС-ЛНП, статины интенсифицируют процесс катаболизма ЛОНП и ЛПП, в составе которых есть ТГ. Статины снижают уровень ТГ в среднем на 15-20%.

 

Фармакокинетика статинов.

Основное место фармакологического действия всех статинов — печень. Минимальная экскреция статинов почками отмечается у аторвастатина и флувастатина. Это обстоятельство необходимо учитывать при назначении статинов больным с хроническими заболеваниями почек. Максимальный период полураспада в плазме крови у розувастатина (19 часов) и аторвастатина (14 часов), что объясняет их более выраженный гиполипидемический эффект по сравнению с другими статинами.

 

Влияние терапии статинами на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

 Результаты рандомизированных клинических исследований со статинами продемонстрировали достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности, как в исследованиях по первичной, так и вторичной профилактике. В этих исследованиях, которые длились не менее 5 лет, принимали участие свыше 100 000 пациентов. Снижение уровня ХС-ЛНП на монотерапии статинами сопровождалось достоверным уменьшением частоты осложнений атеросклероза, включая сердечно-сосудистую смерть, нефатальный и фатальный Инфаркт Миокарда, МИ, периферический атеросклероз.

Статины и печень.

Пациентам с хроническими болезнями печени, неалкогольным стеатогепатитом или жировым гепатозом с нормальным уровнем печеночных ферментов терапия статинами не противопоказана.

 

Диетические рекомендации для снижения ОХС и ХС ЛПНП

Диетические рекомендации для снижения ОХС и ХС ЛПНП Употреблять предпочтительно		Употреблять умеренно			Употреблять редко в ограниченных количествах
Хлеб, крупы	Из цельного зерна – 6 и более порций в день – количество зависит от ИМТ. 1 порция = 1 кусок хлеба, или 1 чашка (200 мл, 200 г) каши, или100г макаронных изделий или риса.		Хлеб и макароны из рафинированной муки, белый рис, бисквит, кукурузные хлопья.		Выпечка (булочки, круассаны)
Овощи и фрукты	Свежие и обработанные овощи, свежие и замороженные фрукты – не менее 5 порций в день. 1 порция: 1 чашка (200 г) свежих или вареных овощей, 1 яблоко, 1 банан, 1 апельсин, 1 груша, 2 киви, 2 сливы, 1 ломтик дыни или ананаса, 1 стакан сока		Сухофрукты, желе, джемы, консервированные овощи, фрукты, фруктовые чипсы		Овощи, приготовлен-ные со сливочным маслом или соусами
Бобовые			Все (включая сою и соевый белок) – 3 – 4 порции в неделю. 1 порция: ½ чашка ( 100 г)
Мясо и рыба	Постная и жирная рыба, птица без кожи – 100 г в день (рыбу желательно употреблять не менее 2-х раз в неделю, отдавая предпочтение рыбе северных морей)		Постная говядина, баранина, свинина и телятина, морепродукты, моллюски	Колбаса, сосиски, бекон, внутренние органы
Молочные продукты и яйца	Снятое (обезжиренное) молоко и кисломолочные продукты – 1 чашка (200 мл), 30 г творога или сыра (с низким содержанием жира) в день.		Молоко, другие молочные продукты, сыр с низким содержанием жира,	Сыр, сливки, яичные желтки, цельное молоко и молочные продукты
Яйца			Белок	Желток 2-3 в неделю
Жиры, используемые для приготовления пищи, заправки к салатам	Уксус, кетчуп, горчица, заправки, не содержащие жиров		Растительные масла: подсолнечное, кукурузное – 2-3 чайные ложки, оливковое – не более 1 чайной ложки, мягкий маргарин (не более 5 г) майонез	Сливочное масло, твердый маргарин, транс-жиры, пальмовое и кокосовое масла, свиной и бараний жир, заправки с яичными желтками.
Орехи, семечки			Все	Кокос
Сладости	Низкокалорийные		Сахар, мед, фруктоза, глюкоза, шоколад, конфеты	Пирожное, мороженое
Приготовление пищи	Гриль, варка, приготовление на пару		Жарка, тушение	Приготовление во фритюре

Заключение:

Нарушения липидного обмена являются одним из важных ФР развития и прогрессирования ССЗ. Своевременная и правильная диагностика гиперхолестеринемии – необходимый компонент рациональной профилактики и терапии атеросклероза.

 

Российское кардиологическое общество (РКО)

Национальное Общество по изучению Атеросклероза (НОА)

Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР)

Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза

Российские рекомендации

V пересмотр.

Москва. 2012 год

Профилактика хронических заболеваний печени

Потребление алкоголя

Употребление более четырех порций (48 г) в день связано с повышенным риском цирроза, рака печени и преждевременной смерти. ⁵ Типы повреждений печени, непосредственно связанные с употреблением алкоголя, включают острый алкогольный гепатит, жировую инфильтрацию и цирроз. ⁶ Имеется мало информации, чтобы определить, какой уровень потребления алкоголя может быть безопасным для людей с хроническим заболеванием печени.В недавнем отчете Corrao et al. исследовали комбинированное влияние гепатита С и алкоголя на развитие симптоматического цирроза печени. ⁷ Они обнаружили, что алкоголь играет синергетическую, а не просто аддитивную роль в развитии цирроза печени у пациентов, инфицированных гепатитом С. Группа с умеренным уровнем потребления алкоголя несет повышенный риск развития цирроза. ⁷

Поскольку безопасный уровень потребления алкоголя при хроническом заболевании печени неизвестен, разумно рекомендовать воздержание.Когда присутствует умеренное или сильное употребление алкоголя, воздержание, вероятно, будет наиболее важным вмешательством для продления курса и замедления прогрессирования хронических заболеваний печени в сторону цирроза. Алкоголь обладает сильным потенциалом привыкания, и воздержание от него может быть трудным. Поддержка должна предоставляться во многих случаях, когда присутствует интенсивное использование. Примерами эффективной поддержки являются программы анонимных алкоголиков, стационарные и амбулаторные программы реабилитации и индивидуальные консультации. ⁸

Иммунизация

Сообщения о случаях заболевания вызывают озабоченность по поводу рисков суперинфекции вирусами гепатита у людей с хроническими заболеваниями печени.Сообщается, что как гепатит А, так и гепатит В вызывают более опасные острые инфекции, когда существует хроническое заболевание печени. ^{9 – 12} Vento et al. проспективно наблюдали за 163 пациентами с хроническим гепатитом B и 432 пациентами с гепатитом C. Их исследование показало существенный риск молниеносной печеночной недостаточности и смерти от суперинфекции гепатита А, особенно у пациентов с хроническим гепатитом C. гепатит А смертелен. В этой серии случаев при наличии хронического гепатита С 35% случаев закончились смертельным исходом (риск смерти в 350 раз выше нормы). ¹³ Еще одна большая серия из 115 551 случая острого гепатита А привела к 381 смертельному исходу. Из этих смертей 107 (28%) произошли от пациентов с хроническим заболеванием печени. ¹¹ Эти данные демонстрируют важность тестирования в первую очередь на предмет воздействия вирусов гепатита путем измерения общих антител к гепатиту А, а также ядерных и поверхностных антител гепатита В у всех лиц с хроническим заболеванием печени. Если иммунитет не обнаружен, следует ввести вакцину против гепатита А (серия из двух частей) и вакцину против гепатита В (серия из трех частей).Обе вакцины можно безопасно вводить в противоположные дельтовидные мышцы одновременно; вакцину против гепатита В следует ввести через 1 месяц в качестве второй вакцины в серии, а обе вакцины следует ввести повторно для завершения через 6 месяцев. ^{14 – 16}

Исследование Keeffe et al. недавно описал безопасность и эффективность вакцинации у пациентов с хроническим заболеванием печени. Во всех изученных группах, включая пациентов с гепатитом B, гепатитом C и хроническими заболеваниями печени, общий уровень сероконверсии после вакцинации инактивированной вакциной против гепатита A составил 94%.У пациентов с хроническим гепатитом С в этом исследовании вакцинация против гепатита В привела к 100% сероконверсии с серией вакцин против гепатита В. ¹⁷ Эти данные важны, поскольку было показано, что в некоторых случаях хронические заболевания и иммунодефицит снижают показатели успешной сероконверсии вакцины. ^{18 , 19} В настоящее время вакцинация для клинического использования для защиты от заражения вирусом гепатита С отсутствует. Пневмовакс также рекомендуется в качестве одноразовой вакцинации всем пациентам с циррозом печени.Обоснование этой рекомендации состоит в том, чтобы предотвратить эпизоды пневмококкового спонтанного бактериального перитонита (САБ), учитывая, что S Treptococcus pneumonia является третьим по частоте изолятом, и предотвратить пневмококковую пневмонию в группе, которая плохо переносит инфекцию. ²⁰ Все пациенты с циррозом печени должны получать вакцину против гриппа ежегодно, учитывая более высокий риск смерти, если они заразятся гриппом. ²¹

Лекарства, потенциально токсичные для печени, витамины, травы и минералы

Большинство лекарств и проглоченных веществ изменяются химически при прохождении через печень – механизм выведения, детоксикации и выведения.Из-за своей центральной роли в метаболических процессах печень уязвима для токсического действия лекарств и витаминов. ²² При хронических заболеваниях печени функция печени может быть различной. Хотя большинство лекарств можно безопасно назначать пациентам с хроническим заболеванием печени, изменение функции печени может усиливать или предрасполагать пациентов к токсичности. Помимо предрасположенности к токсичности лекарств, пациенты с хроническим заболеванием печени могут быть более подвержены идиосинкразическим реакциям.

Чтобы избежать токсичности лекарств у пациентов с хроническими заболеваниями печени, их следует использовать разумно. Каждое необходимое лекарство следует оценивать на предмет возможной токсичности для печени. Если сообщалось о токсичности для печени, следует искать альтернативу с меньшими побочными эффектами для печени или без них. Если не существует более безопасных альтернатив, лечение следует начинать под тщательным наблюдением. Пациента с хроническим заболеванием печени следует информировать о симптомах, связанных с печенью, таких как желтуха, зуд, анорексия, утомляемость и боль в правом верхнем квадранте живота.Тесты на повреждение печени, включая определение уровней трансаминазы, общего билирубина и щелочной фосфатазы, могут проводиться на исходном уровне, каждые 2 недели в течение месяца, ежемесячно в течение 3 месяцев, затем каждые 3 месяца, пока пациент использует потенциальный гепатотоксин. Если тесты на повреждение печени показывают, что уровни увеличиваются более чем в два-три раза по сравнению с исходным уровнем, или если развиваются симптомы, связанные с печенью, прием лекарства следует прекратить. ²³ Когда возникает вопрос о безопасности лекарства для человека с хроническим заболеванием печени, совет гепатолога может быть полезным.

Обезболивающие широко используются, они доступны как по рецепту, так и без рецепта. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), самый большой класс лекарств, используемых от боли и головной боли, могут вызывать идиосинкразию печени. ²⁴ В недавнем отчете Райли и Смит описываются три случая, когда безрецептурное употребление ибупрофена у пациентов с гепатитом С привело к более чем 10-кратному повышению уровня трансаминаз. ²⁵ В одном из случаев произошло повторное испытание, которое привело ко второму и одинаковому повышению уровня трансаминаз.По характеру этих непредсказуемых (идиосинкразических) реакций НПВП несут риск всякий раз, когда они используются при хроническом заболевании печени. Известно, что у пациентов с циррозом печени, у которых уже имеется нарушение коагуляции, НПВП увеличивают склонность к кровотечениям, подавляя функцию тромбоцитов. Они также уменьшают количество простагландинов в почках. Это важно для пациентов с циррозом печени, которые больше зависят от кровотока, опосредованного простагландинами. Поскольку НПВП значительно уменьшают почечный кровоток из-за сужения сосудов афферентных артериол при циррозе печени, они снижают скорость гломерулофильтрации, что может привести к почечной недостаточности. ²⁶

По этим причинам не следует назначать НПВП пациентам с хроническими заболеваниями печени. Когда требуются обезболивающие, предпочтение следует отдавать ацетаминофену в дозе до 2 г в сутки. Ацетаминофен вызывает внутреннюю дозозависимую и предсказуемую токсичность для печени. Сообщается о случаях токсичности даже при дозах ацетаминофена ниже 4 г в день (терапевтические неудачи), обычно связанных с приемом этанола или голоданием. ²⁷

Витамины и «альтернативные» натуральные средства обычно потребляются в Соединенных Штатах, их годовой объем продаж превышает 1 доллар США.6 миллиардов. Согласно неофициальным опросам, проведенным в гепатологических клиниках, до 31% пациентов принимали альтернативные методы лечения. ²⁸ Об этих нетрадиционных лекарствах следует узнать и изучить их безопасность. Витамин А (бета-каротин, ретинол), известный гепатотоксин, широко доступен без рецепта. Имеются многочисленные сообщения о повреждении печени в результате применения больших доз, обычно превышающих 100 000 МЕ в день. ²⁹ Имеются редкие сообщения о том, что дозы витамина А, составляющие всего 25 000 МЕ в день, приводят к повреждению печени, включая синусоидальный фиброз, стеатоз, хронический гепатит и цирроз.Сообщается, что употребление алкоголя усиливает токсичность витамина А. ²⁹ Витамин А обладает дозозависимой токсичностью и безопасен для употребления с обычным питанием. Пациентов с хроническим заболеванием печени следует предупредить о рисках употребления мегадоз витамина А. Другие возможные гепатотоксины, доступные без рецепта, – это ниацин, китайский травяной чай, цзинь-бу-хуан, германдер, таблетки Калмса, горечавка, асафетида, валериана, омела, экстракты плодов сенны, листьев чапараля, окопника, травяные чаи из кустов и мятновое масло. ²⁹

Добавки железа, часто в виде поливитаминных препаратов, отпускаемых без рецепта, широко распространены и легко доступны для пациентов. При обычном самочувствии избыток пищевого железа не всасывается и выводится с калом. При многих хронических заболеваниях печени существует склонность к накоплению избыточного железа в паренхиме печени. Больные хроническим гепатитом С и алкогольной болезнью печени имеют склонность к вторичному гемосидерозу. До 30% пациентов демонстрируют доказательства избыточного накопления железа в сыворотке крови по исследованиям железа, а у 10% наблюдается избыток ткани печени. ^{30 , 31} Механизм этого состояния перегрузки железом при хроническом заболевании печени неизвестен. Постулаты включают следующее: высвобождение из поврежденных гепатоцитов с вторичным захватом клетками Купфера, реакции острой фазы, связанные с хроническими воспалительными состояниями, повышенное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте и неэффективный эритропоэз с перераспределением от участков утилизации к местам хранения. ³¹

Накапливаются данные, указывающие на то, что перегрузка железом вредна для людей с хроническими заболеваниями печени.Несколько исследователей показали, что высокая концентрация железа в печени является предиктором отсутствия реакции на терапию интерфероном-α у пациентов с хроническим гепатитом С. ^{32 , 33} В качестве дополнительной поддержки, когда флеботомия использовалась в качестве единственного метода лечения хронического гепатита C у пациентов с гистологически подтвержденной перегрузкой железом наблюдалось значительное улучшение сывороточных уровней трансаминаз. ³⁴ Исследование, проведенное в Индии, показало, что сочетание диеты с низким содержанием железа и традиционного лечения гепатита С увеличивает реакцию на лечение. ³⁵ Исследования на животных продемонстрировали повышенную гепатотоксичность по отношению к алкоголю на моделях крыс при одновременном приеме железа. ³⁶

Железо вызывает гепатотоксичность за счет увеличения образования свободных радикалов и увеличения перекисного окисления липидов, что, в свою очередь, приводит к дисфункции органелл, ломкости лизосом, дисфункции митохондрий и, в конечном итоге, гибели клеток. ³⁶ Учитывая эти данные, пациентам с хроническими заболеваниями печени следует избегать чрезмерного потребления железа.Если пациент с хроническим заболеванием печени принимает поливитамины, в них не должно быть железа в качестве компонента, если не продемонстрирована железодефицитная анемия. Нет никаких доказательств того, что нормальное диетическое железо вредно. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования, чтобы определить, полезно ли истощение запасов железа у пациентов с признаками перегрузки тканями железом при хроническом заболевании печени.

Скрининг гепатоцеллюлярного рака

Цирроз, за ​​некоторыми исключениями, несет высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы ГЦК, ведущей причины смерти в исследовании пациентов с циррозом. ⁴⁷ Продвинутый ГЦК имеет плохой прогноз, при опухолях TNM стадии IV A трехлетняя выживаемость составляет 17%. ⁴⁸ Когда очаги ГЦК обнаруживаются на ранней стадии и составляют менее 2 см во время резекции, сообщается о выживаемости до 85% через 5 лет. ⁴⁹ Сообщалось об успешной трансплантации печени с минимальным рецидивом у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени и небольшим ГЦК. ⁵⁰

Два теста были предложены для скрининга на ГЦК: измерение сывороточного альфа-фетопротеина (AFP) и ультразвуковое исследование печени.Оба теста имеют значительную частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Когда уровень АФП превышает 20 мкг / л, чувствительность составляет 64%, а специфичность – 91%. ⁵⁰ Ультразвук имеет чувствительность 79% и специфичность 94% для обнаружения ГЦК. Несмотря на то, что оба теста используются по отдельности, они несовершенны, но многочисленные исследования подтвердили эффективность комбинации AFP и ультразвука для раннего обнаружения. ^{47 , 49} По-прежнему существуют некоторые разногласия относительно частоты необходимых испытаний и достижения экономической эффективности. ⁵¹ Поскольку рандомизированные испытания в этой группе пациентов сложно провести, данных, позволяющих установить, что раннее выявление приводит к лучшему результату, недостаточно. ⁵² Несмотря на противоречивость, существующие данные предполагают роль ежегодного ультразвукового исследования и измерения АФП каждые 6 месяцев у пациентов с циррозом печени.

Профилактика хронического заболевания печени

Потребление алкоголя

Употребление более четырех порций (48 г) в день связано с повышенным риском цирроза, рака печени и преждевременной смерти. ⁵ Типы повреждений печени, непосредственно связанные с употреблением алкоголя, включают острый алкогольный гепатит, жировую инфильтрацию и цирроз. ⁶ Имеется мало информации, чтобы определить, какой уровень потребления алкоголя может быть безопасным для людей с хроническим заболеванием печени. В недавнем отчете Corrao et al. исследовали комбинированное влияние гепатита С и алкоголя на развитие симптоматического цирроза печени. ⁷ Они обнаружили, что алкоголь играет синергетическую, а не просто аддитивную роль в развитии цирроза печени у пациентов, инфицированных гепатитом С.Группа с умеренным уровнем потребления алкоголя имела повышенный риск развития цирроза печени. ⁷

Поскольку безопасный уровень потребления алкоголя при хроническом заболевании печени неизвестен, разумно рекомендовать воздержание. Когда присутствует умеренное или сильное употребление алкоголя, воздержание, вероятно, будет наиболее важным вмешательством для продления курса и замедления прогрессирования хронических заболеваний печени в сторону цирроза. Алкоголь обладает сильным потенциалом привыкания, и воздержание от него может быть трудным.Поддержка должна предоставляться во многих случаях, когда присутствует интенсивное использование. Примерами эффективной поддержки являются программы анонимных алкоголиков, стационарные и амбулаторные программы реабилитации и индивидуальные консультации. ⁸

Иммунизация

Сообщения о случаях заболевания вызывают озабоченность по поводу рисков суперинфекции вирусами гепатита у людей с хроническими заболеваниями печени. Сообщается, что как гепатит А, так и гепатит В вызывают более опасные острые инфекции, когда существует хроническое заболевание печени. ^{9 – 12} Vento et al. проспективно наблюдали за 163 пациентами с хроническим гепатитом B и 432 пациентами с гепатитом C. Их исследование показало существенный риск молниеносной печеночной недостаточности и смерти от суперинфекции гепатита А, особенно у пациентов с хроническим гепатитом C. гепатит А смертелен. В этой серии случаев при наличии хронического гепатита С 35% случаев закончились смертельным исходом (риск смерти в 350 раз выше нормы). ¹³ Еще одна большая серия из 115 551 случая острого гепатита А привела к 381 смертельному исходу.Из этих смертей 107 (28%) произошли от пациентов с хроническим заболеванием печени. ¹¹ Эти данные демонстрируют важность тестирования в первую очередь на предмет воздействия вирусов гепатита путем измерения общих антител к гепатиту А, а также ядерных и поверхностных антител гепатита В у всех лиц с хроническим заболеванием печени. Если иммунитет не обнаружен, следует ввести вакцину против гепатита А (серия из двух частей) и вакцину против гепатита В (серия из трех частей). Обе вакцины можно безопасно вводить в противоположные дельтовидные мышцы одновременно; вакцину против гепатита В следует ввести через 1 месяц в качестве второй вакцины в серии, а обе вакцины следует ввести повторно для завершения через 6 месяцев. ^{14 – 16}

Исследование Keeffe et al. недавно описал безопасность и эффективность вакцинации у пациентов с хроническим заболеванием печени. Во всех изученных группах, включая пациентов с гепатитом B, гепатитом C и хроническими заболеваниями печени, общий уровень сероконверсии после вакцинации инактивированной вакциной против гепатита A составил 94%. У пациентов с хроническим гепатитом С в этом исследовании вакцинация против гепатита В привела к 100% сероконверсии с серией вакцин против гепатита В. ¹⁷ Эти данные важны, поскольку было показано, что в некоторых случаях хронические заболевания и иммунодефицит снижают показатели успешной сероконверсии вакцины. ^{18 , 19} В настоящее время вакцинация для клинического использования для защиты от заражения вирусом гепатита С отсутствует. Пневмовакс также рекомендуется в качестве одноразовой вакцинации всем пациентам с циррозом печени. Обоснование этой рекомендации состоит в том, чтобы предотвратить эпизоды пневмококкового спонтанного бактериального перитонита (САБ), учитывая, что S Treptococcus pneumonia является третьим по частоте изолятом, и предотвратить пневмококковую пневмонию в группе, которая плохо переносит инфекцию. ²⁰ Все пациенты с циррозом печени должны получать вакцину против гриппа ежегодно, учитывая более высокий риск смерти, если они заразятся гриппом. ²¹

Лекарства, потенциально токсичные для печени, витамины, травы и минералы

Большинство лекарств и проглоченных веществ изменяются химически при прохождении через печень – механизм выведения, детоксикации и выведения. Из-за своей центральной роли в метаболических процессах печень уязвима для токсического действия лекарств и витаминов. ²² При хронических заболеваниях печени функция печени может быть различной. Хотя большинство лекарств можно безопасно назначать пациентам с хроническим заболеванием печени, изменение функции печени может усиливать или предрасполагать пациентов к токсичности. Помимо предрасположенности к токсичности лекарств, пациенты с хроническим заболеванием печени могут быть более подвержены идиосинкразическим реакциям.

Чтобы избежать токсичности лекарств у пациентов с хроническими заболеваниями печени, их следует использовать разумно.Каждое необходимое лекарство следует оценивать на предмет возможной токсичности для печени. Если сообщалось о токсичности для печени, следует искать альтернативу с меньшими побочными эффектами для печени или без них. Если не существует более безопасных альтернатив, лечение следует начинать под тщательным наблюдением. Пациента с хроническим заболеванием печени следует информировать о симптомах, связанных с печенью, таких как желтуха, зуд, анорексия, утомляемость и боль в правом верхнем квадранте живота. Тесты на повреждение печени, включая определение уровней трансаминазы, общего билирубина и щелочной фосфатазы, могут проводиться на исходном уровне, каждые 2 недели в течение месяца, ежемесячно в течение 3 месяцев, затем каждые 3 месяца, пока пациент использует потенциальный гепатотоксин.Если тесты на повреждение печени показывают, что уровни увеличиваются более чем в два-три раза по сравнению с исходным уровнем, или если развиваются симптомы, связанные с печенью, прием лекарства следует прекратить. ²³ Когда возникает вопрос о безопасности лекарства для человека с хроническим заболеванием печени, совет гепатолога может быть полезным.

Обезболивающие широко используются, они доступны как по рецепту, так и без рецепта. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), самый большой класс лекарств, используемых от боли и головной боли, могут вызывать идиосинкразию печени. ²⁴ В недавнем отчете Райли и Смит описываются три случая, когда безрецептурное употребление ибупрофена у пациентов с гепатитом С привело к более чем 10-кратному повышению уровня трансаминаз. ²⁵ В одном из случаев произошло повторное испытание, которое привело ко второму и одинаковому повышению уровня трансаминаз. По характеру этих непредсказуемых (идиосинкразических) реакций НПВП несут риск всякий раз, когда они используются при хроническом заболевании печени. Известно, что у пациентов с циррозом печени, у которых уже имеется нарушение коагуляции, НПВП увеличивают склонность к кровотечениям, подавляя функцию тромбоцитов.Они также уменьшают количество простагландинов в почках. Это важно для пациентов с циррозом печени, которые больше зависят от кровотока, опосредованного простагландинами. Поскольку НПВП значительно уменьшают почечный кровоток из-за сужения сосудов афферентных артериол при циррозе печени, они снижают скорость гломерулофильтрации, что может привести к почечной недостаточности. ²⁶

По этим причинам не следует назначать НПВП пациентам с хроническими заболеваниями печени. Когда требуются обезболивающие, предпочтение следует отдавать ацетаминофену в дозе до 2 г в сутки.Ацетаминофен вызывает внутреннюю дозозависимую и предсказуемую токсичность для печени. Сообщается о случаях токсичности даже при дозах ацетаминофена ниже 4 г в день (терапевтические неудачи), обычно связанных с приемом этанола или голоданием. ²⁷

Витамины и «альтернативные» натуральные средства обычно потребляются в Соединенных Штатах, их годовой объем продаж превышает 1,6 миллиарда долларов. Согласно неофициальным опросам, проведенным в гепатологических клиниках, до 31% пациентов принимали альтернативные методы лечения. ²⁸ Об этих нетрадиционных лекарствах следует узнать и изучить их безопасность. Витамин А (бета-каротин, ретинол), известный гепатотоксин, широко доступен без рецепта. Имеются многочисленные сообщения о повреждении печени в результате применения больших доз, обычно превышающих 100 000 МЕ в день. ²⁹ Имеются редкие сообщения о том, что дозы витамина А, составляющие всего 25 000 МЕ в день, приводят к повреждению печени, включая синусоидальный фиброз, стеатоз, хронический гепатит и цирроз.Сообщается, что употребление алкоголя усиливает токсичность витамина А. ²⁹ Витамин А обладает дозозависимой токсичностью и безопасен для употребления с обычным питанием. Пациентов с хроническим заболеванием печени следует предупредить о рисках употребления мегадоз витамина А. Другие возможные гепатотоксины, доступные без рецепта, – это ниацин, китайский травяной чай, цзинь-бу-хуан, германдер, таблетки Калмса, горечавка, асафетида, валериана, омела, экстракты плодов сенны, листьев чапараля, окопника, травяные чаи из кустов и мятновое масло. ²⁹

Добавки железа, часто в виде поливитаминных препаратов, отпускаемых без рецепта, широко распространены и легко доступны для пациентов. При обычном самочувствии избыток пищевого железа не всасывается и выводится с калом. При многих хронических заболеваниях печени существует склонность к накоплению избыточного железа в паренхиме печени. Больные хроническим гепатитом С и алкогольной болезнью печени имеют склонность к вторичному гемосидерозу. До 30% пациентов демонстрируют доказательства избыточного накопления железа в сыворотке крови по исследованиям железа, а у 10% наблюдается избыток ткани печени. ^{30 , 31} Механизм этого состояния перегрузки железом при хроническом заболевании печени неизвестен. Постулаты включают следующее: высвобождение из поврежденных гепатоцитов с вторичным захватом клетками Купфера, реакции острой фазы, связанные с хроническими воспалительными состояниями, повышенное всасывание железа в желудочно-кишечном тракте и неэффективный эритропоэз с перераспределением от участков утилизации к местам хранения. ³¹

Накапливаются данные, указывающие на то, что перегрузка железом вредна для людей с хроническими заболеваниями печени.Несколько исследователей показали, что высокая концентрация железа в печени является предиктором отсутствия реакции на терапию интерфероном-α у пациентов с хроническим гепатитом С. ^{32 , 33} В качестве дополнительной поддержки, когда флеботомия использовалась в качестве единственного метода лечения хронического гепатита C у пациентов с гистологически подтвержденной перегрузкой железом наблюдалось значительное улучшение сывороточных уровней трансаминаз. ³⁴ Исследование, проведенное в Индии, показало, что сочетание диеты с низким содержанием железа и традиционного лечения гепатита С увеличивает реакцию на лечение. ³⁵ Исследования на животных продемонстрировали повышенную гепатотоксичность по отношению к алкоголю на моделях крыс при одновременном приеме железа. ³⁶

Железо вызывает гепатотоксичность за счет увеличения образования свободных радикалов и увеличения перекисного окисления липидов, что, в свою очередь, приводит к дисфункции органелл, ломкости лизосом, дисфункции митохондрий и, в конечном итоге, гибели клеток. ³⁶ Учитывая эти данные, пациентам с хроническими заболеваниями печени следует избегать чрезмерного потребления железа.Если пациент с хроническим заболеванием печени принимает поливитамины, в них не должно быть железа в качестве компонента, если не продемонстрирована железодефицитная анемия. Нет никаких доказательств того, что нормальное диетическое железо вредно. Необходимы дальнейшие рандомизированные исследования, чтобы определить, полезно ли истощение запасов железа у пациентов с признаками перегрузки тканями железом при хроническом заболевании печени.

Скрининг гепатоцеллюлярного рака

Цирроз, за ​​некоторыми исключениями, несет высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы ГЦК, ведущей причины смерти в исследовании пациентов с циррозом. ⁴⁷ Продвинутый ГЦК имеет плохой прогноз, при опухолях TNM стадии IV A трехлетняя выживаемость составляет 17%. ⁴⁸ Когда очаги ГЦК обнаруживаются на ранней стадии и составляют менее 2 см во время резекции, сообщается о выживаемости до 85% через 5 лет. ⁴⁹ Сообщалось об успешной трансплантации печени с минимальным рецидивом у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени и небольшим ГЦК. ⁵⁰

Два теста были предложены для скрининга на ГЦК: измерение сывороточного альфа-фетопротеина (AFP) и ультразвуковое исследование печени.Оба теста имеют значительную частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Когда уровень АФП превышает 20 мкг / л, чувствительность составляет 64%, а специфичность – 91%. ⁵⁰ Ультразвук имеет чувствительность 79% и специфичность 94% для обнаружения ГЦК. Несмотря на то, что оба теста используются по отдельности, они несовершенны, но многочисленные исследования подтвердили эффективность комбинации AFP и ультразвука для раннего обнаружения. ^{47 , 49} По-прежнему существуют некоторые разногласия относительно частоты необходимых испытаний и достижения экономической эффективности. ⁵¹ Поскольку рандомизированные испытания в этой группе пациентов сложно провести, данных, позволяющих установить, что раннее выявление приводит к лучшему результату, недостаточно. ⁵² Несмотря на противоречивость, существующие данные предполагают роль ежегодного ультразвукового исследования и измерения АФП каждые 6 месяцев у пациентов с циррозом печени.

Распространенные лекарственные препараты могут вызвать повреждение печени

Характеристики и исходы у 899 пациентов с лекарственным поражением печени: проспективное исследование DILIN.

Кто в опасности?

Хотя многие классы лекарств могут повредить печень, антибиотики, используемые для ежедневного лечения различных бактериальных инфекций, являются наиболее распространенным классом и составляют 45 процентов случаев. Повреждение печени, вызванное такими препаратами, как азитромицин (известный как Z-Pak) и амоксициллин / клавуланат (аугментин), может произойти в течение одной-трех недель.

Пациенты с лекарственным поражением печени могут испытывать тошноту, зуд или пожелтение кожи, боль в животе и темную мочу.Частота причинения вреда низка по сравнению с очень большим количеством рецептов, выписываемых каждый год, но оценки населения показывают, что травмы или повреждения происходят с частотой от 1 до 10 на 100 000 рецептов.

«Эта форма поражения печени часто не наблюдается в процессе разработки лекарств из-за ее низкой заболеваемости и поэтому может не включаться во вкладыш продукта в течение нескольких лет, пока не будет сообщено о нескольких добросовестных случаях», – говорит Фонтана, который сотрудничает с инфекционным агентством. специалистов по болезням и педиатров для повышения осведомленности о необъяснимых повреждениях печени.«Таким образом, многие пациенты и медицинские работники могут не знать о потенциальном риске повреждения печени от обычно назначаемых лекарств».

Исследователи ДИЛИН прежде всего изучают возраст, пол и причину, по которой пациенты принимали препарат, чтобы определить, кто подвержен риску лекарственного поражения печени. DILIN также создает банк биологических образцов, состоящий из ДНК, плазмы и иммортализованных лимфоцитов, для поиска общего генетического фактора риска среди более чем 1000 участников исследования.

«Это может привести к принятию решений на втором уровне», – говорит Фонтана. «Хотя лекарство может быть эффективным, мы надеемся разработать« персонализированные »генетические маркеры, которые могут указывать на то, что для некоторых пациентов лучше и безопаснее принимать другое лекарство или терапию».

Q45-47: Профилактика токсичности печени – формы Руководство по эксплуатации

! Профилактика токсичности печени
Вопросы 45-47 могут быть заполнены только в формах последующего наблюдения через 100 дней и 6 месяцев.Эти вопросы будут пропущены для всех последующих отчетных периодов.

Вопрос 45: Применялась ли специфическая терапия для предотвращения токсического действия на печень?

Токсичность для печени у пациентов с трансплантатом может быть связана с лекарствами / методами лечения, инфекцией, РТПХ, перегрузкой железом, циррозом или синусоидальным обструктивным синдромом (SOS) / веноокклюзионной болезнью (VOD). Такие агенты, как урсодиол, можно назначать для профилактики одного или нескольких из этих повреждений печени, связанных с трансплантацией. Агенты, назначаемые для предотвращения токсического действия на печень, обычно начинают начинать до или во время режима кондиционирования, и их можно продолжать и после трансплантации.

Укажите, получал ли реципиент какую-либо терапию, направленную на предотвращение токсического действия на печень, в течение отчетного периода, включая терапию, проводимую во время режима кондиционирования. Сообщайте только о средствах, назначаемых для предотвращения токсического поражения печени, а не о тех, которые вводятся для лечения диагностированного поражения печени или токсичности. Если была проведена профилактика токсичности печени, ответьте «да» и переходите к вопросу 46. Если профилактика токсичности печени не проводилась в течение отчетного периода, сообщите «нет» и переходите к вопросу 48.

Вопросы 46-47: Определите терапию (отметьте все подходящие варианты)

Выберите средство (а), введенное в течение отчетного периода, для предотвращения токсического действия на печень, включая терапию, проводимую во время режима кондиционирования.Сообщайте только о средствах, назначаемых для предотвращения токсического действия на печень, а не о тех, которые вводятся для лечения диагностированного поражения печени или токсичности. Если в вопросе 46 указано «другое» лечение, укажите агент (а) в вопросе 47.

Обновления раздела:

Номер вопроса	Дата изменения	Добавить / удалить / изменить	Описание	Рассуждения (если применимо)
.	.	.	.	.

Последнее изменение: 22 декабря 2020 г.

Практическое руководство | AASLD

AASLD стремится пересматривать и обновлять свои практические рекомендации каждые пять (5) лет по мере необходимости.Предупреждаем пользователей, что тем временем научные и медицинские разработки могут полностью или частично отменить или аннулировать конкретные рекомендации в любом Руководстве. Руководство считается «неактивным», если оно не обновлялось AASLD в течение как минимум пяти (5) лет, и по этой причине необходимо проявлять особую осторожность, полагаясь на неактивное Руководство.

AASLD заказывает и предоставляет финансовую поддержку для разработки и выпуска практических рекомендаций / указаний экспертами-добровольцами.Финансовая поддержка со стороны коммерческих организаций или фармацевтической промышленности не принимается для разработки практических руководств или руководств AASLD.

Практические рекомендации и рекомендации в разработке

Практические рекомендации

• Оценка неинвазивного заболевания печени

Практические инструкции

• Острая хроническая печеночная недостаточность / ОИТ
• Асцит и гепаторенальные синдромы
• Травма печени, вызванная лекарственными препаратами и добавками
• Гепатоцеллюлярная карцинома
• Безалкогольная жировая болезнь печени
• Питание, саркопения и слабость при хронической болезни печени
• Паллиативная помощь и терминальная стадия болезни печени
• Портальная гипертензия при циррозе печени
• PSC-Холангиокарцинома
• Роль TIPS, BRTO, BATO, BATO при варикозном расширении вен пищевода
• Болезнь Вильсона

Практические рекомендации и инструкции AASLD защищены авторским правом.Одна копия может быть доступна для личных исследований, научных, научных или информационных целей и может быть передана стороннему коллеге в бумажном или электронном виде для аналогичного использования. Один рисунок, таблица или краткий отрывок, содержащий менее 400 слов, могут быть использованы в научной, научной или образовательной работе с соответствующей оценкой.

Требуется разрешение на воспроизведение более чем одного рисунка, таблицы или раздела объемом более 400 слов или полных практических руководств и руководств для систематического распространения.Перепродажа и размещение практических руководств и указаний AASLD на других веб-сайтах не разрешены; однако ссылки на эти документы разрешены. Свяжитесь с [email protected] для получения помощи.

Острая печеночная недостаточность | Кливлендская клиника

Вступление

Введение

Арвинд Р Мурали, MD

KV Нараянан Менон, MD

Острая печеночная недостаточность (ОПН) – редкое, но опасное для жизни заболевание.ОПН вызывает серьезное повреждение и массивный некроз гепатоцитов, что приводит к тяжелой дисфункции печени, которая может привести к полиорганной недостаточности и смерти. Это может произойти у пациентов без предшествующего заболевания печени и вызвать быстрое ухудшение функции печени в течение нескольких дней. Пациенты с ОПЧ почти всегда находятся в отделении интенсивной терапии и в некоторых случаях нуждаются в трансплантации печени, чтобы предотвратить смерть. Таким образом, всем врачам необходимо распознавать ранние признаки ОПН и применять соответствующие меры по спасению жизни.

Заболеваемость

Заболеваемость

Острая печеночная недостаточность – это редкий клинический синдром с ежегодной заболеваемостью менее 10 случаев на миллион населения в развитых странах. В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется около 2000 случаев ОПН. Острая печеночная недостаточность часто поражает молодых людей и связана с высокими показателями заболеваемости и смертности.Географически ОПЧ чаще встречается в развивающихся странах из-за более высокой заболеваемости инфекционным гепатитом в этих регионах.

Классификация

Классификация

О’Грэйди и его коллеги классифицируют ОПЧН на 3 категории в зависимости от интервала между развитием желтухи и началом энцефалопатии.

1. Сверхострая печеночная недостаточность: начало энцефалопатии менее чем через 7 дней после развития желтухи.
2. Острая печеночная недостаточность: начало энцефалопатии через 8–28 дней после развития желтухи.
3. Подострая печеночная недостаточность: начало энцефалопатии более 5 недель, но менее 12 недель после развития желтухи.

Эта классификация может помочь определить этиологию печеночной недостаточности. Например, острая печеночная недостаточность обычно возникает из-за токсичности парацетамола или вирусных инфекций, в то время как подострая печеночная недостаточность обычно вызывается идиосинкразическим лекарственным поражением печени, аутоиммунным гепатитом или болезнью Вильсона.Однако классификация не имеет прогностического значения, отличного от этиологии самого заболевания.

Этиология

Этиология

Острая печеночная недостаточность имеет много этиологий (Таблица 1). Наиболее частой причиной ОПН в США и Западной Европе является лекарственное поражение печени. В развивающихся странах вирусный гепатит является преобладающей причиной ОПЧ.Акцент на вакцинацию и улучшение мер общественной санитарии снизили заболеваемость инфекционным гепатитом в развитых странах.

Таблица 1: Этиология ALF

Поражение печени, вызванное ацетаминофеном

Поражение печени, вызванное лекарственными средствами (не ацетаминофен) Антибиотики: амоксициллин-клавуланат, ципрофлоксацин, нитрофурантоин, миноциклин, дапсон, доксициклин, триметоприм-сульфаметоксазол, эфавиренз, диданозин, абакавир Противоэпилептические средства: вальпроевая кислота, фенитоин, карбамазепин Противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампин-изониазид, пиризинамид Прочие: пропилтиоурацил, амитриптилин, статины, амиодарон, метотрексат, метилдопа НПВП: диклофенак, ибупрофен, индометацин, напроксен Травы: ма хуанг, кава кава, гербалайф

Вирусный гепатит Гепатиты A, B, C и E ЦМВ, ВЭБ, вирус герпеса, вирус ветряной оспы

Болезни печени при беременности Острый ожирение печени при беременности HELLP-синдром Заболевания печени, связанные с преэклампсией

Ишемический гепатит Системная гипотензия Синдром Бадда-Киари

Обратимые причины Аутоиммунный гепатит Лептоспироз, печеночный амебиаз, малярия, риккетсиозные болезни

Разное Болезнь Вильсона Злокачественная инфильтрация Отравление грибами

НПВП = нестероидное противовоспалительное средство, ЦМВ = цитомегаловирус, ВЭБ = вирус Эпштейна-Барра, HELLP = гемолиз, повышенные ферменты печени, низкое количество тромбоцитов.

Выявление этиологии ОПН важно для определения подхода к лечению и прогноза. Например, своевременное применение антидотов при нескольких формах острого поражения печени зависит от выявления возбудителя.

Острое поражение печени, вызванное лекарственными средствами

Медикаментозное поражение печени составляет около 50% случаев ОПН в США. Многие безрецептурные лекарства, пищевые добавки, лекарства для похудания и рецептурные лекарства могут привести к острому повреждению печени (таблица 1).Повреждение печени от лекарств может быть дозозависимым и предсказуемым (токсичность ацетаминофена) или идиосинкразическим и непредсказуемым (карбамазепин, вальпроат). Идиосинкразическая гепатотоксичность, связанная с лекарственными препаратами, может возникнуть в течение 6 месяцев после приема лекарства. Получение подробной истории приема лекарств важно и должно включать дозировку, начало терапии, продолжительность лечения и последнюю дозу. Также необходимо собрать анамнез относительно недавнего употребления грибов в пищу и использования растительных продуктов. Несмотря на хороший анамнез, определение того или иного препарата в качестве причины гепатотоксичности обычно является диагнозом исключения, поэтому альтернативные причины ОПЧН должны быть исключены во всех случаях подозрения на лекарственное поражение печени.

Гепатотоксичность ацетаминофена

Гепатотоксичность ацетаминофена – наиболее частая причина ОПН в США и Западной Европе. Это происходит в результате чрезмерного приема парацетамола либо из-за суицидных мыслей, либо из-за непреднамеренного использования сверхтерапевтических доз для снятия боли. Токсичность ацетаминофена для печени возникает из-за повышенной выработки токсичного метаболита N-ацетил-п-бензохинонимина. Токсичность ацетаминофена связана с дозой, которая обычно составляет не менее 10 граммов в день, чтобы вызвать ОПН; однако пациенты с хроническим злоупотреблением алкоголем в анамнезе и одновременно принимающие препараты, индуцирующие фермент цитохрома P450, подвергаются повышенному риску развития токсичности парацетамола при значительно более низких дозах парацетамола.Совсем недавно у пациентов с циррозом печени сообщалось о развитии токсичности ацетаминофена при более низких дозах, особенно при приеме внутрь в течение многих дней.

Вирусный гепатит

Вирусный гепатит – самая частая причина ОПЧ во всем мире и основная причина ОПЧН в развивающихся странах. Были замешаны инфекции гепатита A, B и E, а также другие редкие вирусные причины, включая вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус и парвовирусы.

Вирусы гепатита А и Е передаются фекально-оральным путем, главным образом, при употреблении зараженной пищи или воды, и связаны с плохой гигиеной и санитарией.Вирусная инфекция гепатита А встречается примерно у 1,5 миллиона человек в год во всем мире; однако менее чем у 1% пациентов, пораженных вирусом гепатита А, развивается ОПН. У взрослых инфекция гепатита А протекает более тяжело, чем у детей, и обычно приводит к острой или острой печеночной недостаточности. У пожилых пациентов может развиться подострый тип печеночной недостаточности, который обычно связан с худшими результатами. В развитых странах улучшение санитарных условий, а также эффективное использование вакцинации против гепатита А привели к снижению заболеваемости острым гепатитом А.

Смертность от гепатита Е также составляет менее 1%. У пожилых пациентов и пациентов с ранее существовавшим заболеванием печени исходы неблагоприятные. Инфекция, вызванная вирусом гепатита Е, является важной причиной вирусного гепатита у беременных женщин, и считается, что она связана с высокими показателями смертности, хотя недавние исследования этого не подтвердили. Однако у новорожденных гепатит Е приводит к ОПЧ более чем у половины пациентов, инфицированных путем вертикальной передачи.

Гепатит B – самая частая причина ОПН в Азии и некоторых частях Европы.Он передается через контакт с кровью или другими жидкостями организма инфицированных людей. Вертикальная передача также является важным фактором в странах Восточной Азии. Менее чем у 1% пациентов, инфицированных гепатитом B, разовьется ОПН; однако смертность от вызванной гепатитом B ОПН выше, чем у пациентов с инфекцией гепатита A или E. Особенно важным клиническим сценарием являются пациенты с ранее стабильной субклинической вирусной инфекцией гепатита В без установленного хронического заболевания печени.Реактивация инфекции гепатита В у этих пациентов может привести к ОПЧ. Реактивация может происходить спонтанно, но чаще всего она наблюдается у пациента с ослабленным иммунитетом. Например, иммуносупрессия, вызванная химиотерапией, может вызвать реактивацию ранее субклинической инфекции гепатита В, вызывающей ОПЧ. Прогноз особенно неблагоприятен для этой группы пациентов, и быстрое выявление субклинической инфекции гепатита B у этих пациентов с высоким риском и соответствующая противовирусная профилактика перед химиотерапией могут помочь снизить смертность.

Считается, что вирус гепатита С не вызывает ОПН из-за отсутствия сопутствующей этиологии. Однако сообщалось о редких случаях ОПЧН от гепатита С.

Отравление грибами

Отравление грибами, хотя и редко наблюдаемое, является важной причиной ОПЧН. Мухомор фаллоидный – наиболее распространенный гриб, вызывающий гепатотоксичность. Диагноз следует подозревать у пациентов с недавним употреблением грибов в анамнезе и у пациентов с тяжелыми желудочно-кишечными (ЖКТ) симптомами, такими как тошнота, рвота, спазмы в животе и диарея.Симптомы обычно появляются в течение 6–12 часов после употребления грибов, а AFL наблюдается у подгруппы пациентов. Диагноз отравления грибами ставится клинически, поскольку нет анализа крови, подтверждающего прием грибов в пищу.

Обратимые причины ALF

Аутоиммунный гепатит может проявляться как ОПН. Своевременное выявление и раннее начало иммуносупрессивной терапии может снизить потребность в трансплантации печени у пациентов, которые реагируют на медикаментозное лечение. Пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями, такими как лимфома, редко имеют ОПН.Тяжелое поражение печени может наблюдаться при некоторых системных инфекциях, таких как лептоспироз, риккетсиоз, печеночный амебиаз, денге, малярия и брюшной тиф. В этих ситуациях раннее введение целевых противомикробных препаратов может обратить вспять ОПН и восстановить нормальное функционирование.

Разное

Болезнь Вильсона редко может проявляться как ОПН (см. Болезнь Вильсона).

Злокачественные новообразования также могут приводить к ОПН вследствие наличия множественных метастазов в печени или в результате диффузной инфильтрации печени злокачественными клетками, обычно при гематологических злокачественных новообразованиях.Первичные злокачественные новообразования печени, такие как фиброламеллярная карцинома и мультифокальная гепатоцеллюлярная карцинома, редко являются причинами ОПН.

Любое состояние, которое приводит к острому ишемическому повреждению печени, может привести к ОПЧ. Синдром Бадда Киари, длительная системная гипотензия и сепсис – вот некоторые из клинических состояний, которые могут вызывать ишемию печени, повреждение и некроз гепатоцитов и последующую ОПН.

Заболевания печени, характерные для беременных, могут приводить к ОПЧ и могут быть связаны со значительной заболеваемостью и смертностью.Заболевания печени, связанные с преэклампсией, острая жировая дистрофия печени при беременности и гемолиз, повышенный уровень ферментов печени и синдром низкого количества тромбоцитов (HELLP) – все это может привести к ОПЧ. Важно распознать эти состояния на ранней стадии и обеспечить соответствующее лечение для снижения заболеваемости и смертности матери и плода. Для получения дополнительной информации см. Заболевания печени при беременности.

Клинические признаки

Клинические особенности

Проявление и время клинических признаков ОПЧ различаются в зависимости от этиологии ОПЧ.Начальные проявления ОПЧН могут варьироваться от простых конституциональных симптомов, таких как недомогание, усталость, тошнота, рвота и боль в животе, до тяжелой гипотензии, сепсиса и печеночной энцефалопатии. У пациентов из первой группы диагноз ОПН может быть пропущен или отложен из-за дальнейшего тестирования, и возможность назначить окончательную терапию теряется. Поэтому важно иметь высокий индекс подозрительности для ранней диагностики ОПН.

Клиническое течение ОПН обычно следует за полиорганной недостаточностью.Патофизиология включает потерю функции гепатоцитов и выброс токсинов и цитокинов из-за некроза печени, вызывающего тяжелое системное воспаление и вторичные бактериальные инфекции из-за снижения иммунитета при ОПН.

Гемодинамические изменения

Острая печеночная недостаточность приводит к нарушению функции кровообращения. Этот механизм является многофакторным и изначально связан с гиповолемией из-за сочетания плохого перорального приема и повышенной потери жидкости. По мере прогрессирования ОПН высвобождение циркулирующих цитокинов и медиаторов воспаления вызывает системную вазодилатацию и ухудшает гипотензию.Конечным результатом является сочетание низкого системного сосудистого сопротивления, системной гипотензии и повышенного сердечного выброса, напоминающего септический шок. Эти гемодинамические нарушения приводят к снижению оксигенации периферических тканей и, в конечном итоге, к полиорганной недостаточности.

Проявления ОПЧН со стороны центральной нервной системы

Энцефалопатия

Энцефалопатия является ключевым неврологическим проявлением ОПН и необходима для постановки диагноза ОПЧ. Энцефалопатия включает ряд клинических проявлений различной степени тяжести, от сонливости, замедленного мышления, когнитивных нарушений, спутанности сознания и эйфории до глубокой комы.Печеночную энцефалопатию обычно классифицируют по степени тяжести от 1 до 4 степени. 1 степень определяется как измененное поведение с эйфорией, тревогой и снижением концентрации внимания; 2 степень отмечена дезориентацией, вялостью или астериксисом; степень 3 связана с выраженной дезориентацией, бессвязной речью и сонливостью; 4-я степень коматозности или невосприимчивости к словесным или болевым раздражителям. Прогноз напрямую связан со степенью энцефалопатии, при этом более высокая степень энцефалопатии предвещает худший прогноз.

Патогенез печеночной энцефалопатии . Патогенез печеночной энцефалопатии до конца не изучен. Это было связано с присутствием медиаторов воспаления и нейротоксинов кровообращения, таких как аммиак. Острая печеночная недостаточность приводит как к системному воспалению, так и к локальному воспалению в головном мозге, что приводит к выбросу цитокинов и нейротоксинов. Эти продукты изменяют церебральный кровоток и гематоэнцефалический барьер проницаемости, вызывая отек астроцитов, отек мозга и энцефалопатию.Кроме того, гемодинамические изменения и системная гипотензия, связанная с ОПЧ, дополнительно способствуют развитию энцефалопатии.

Аммиак и печеночная энцефалопатия . Аммиак является побочным продуктом катаболизма соединений азота и токсичен при высоких концентрациях. Организм человека выделяет аммиак через цикл мочевины, который происходит в основном в печени. В цикле мочевины токсичный аммиак превращается в метаболически инертную мочевину. Помимо аммиака, другие азотсодержащие отходы также метаболизируются печенью до нетоксичных веществ.Аммиак также в незначительной степени метаболизируется мозгом и мышцами. Астроциты – это клетки мозга, которые метаболизируют аммиак. В этих клетках аммиак детоксифицируется за счет использования глутамата, который превращается в глутамин. При ОПН повышенный уровень аммиака и других азотистых отходов в циркулирующей крови приводит к увеличению воздействия аммиака на мозг. Это приводит к увеличению выработки глутамина в астроцитах, а поскольку глутамин является осмолитом, вода перемещается в астроциты, вызывая их набухание.Это приводит к отеку мозга и энцефалопатии. Также было показано, что риск развития печеночной энцефалопатии увеличивается с увеличением концентрации аммиака в крови.

Отек мозга и внутричерепная гипертензия

Отек мозга наблюдается у 75–80% пациентов с ОПН и печеночной энцефалопатией 4 степени. Внутричерепное давление выше 20 мм рт. Ст. Обычно связано с отеком мозга. Отек мозга прогрессирует до внутричерепной гипертензии (ВЧГ), на которую приходится от 20% до 25% смертей при ОПН.Первоначальные признаки, указывающие на внутричерепную гипертензию, включают систолическую гипертензию и брадикардию. Это может прогрессировать до повышения мышечного тонуса, опистотонуса, децеребральной позы, потери зрачкового рефлекса и, в конечном итоге, апноэ или дыхательной недостаточности. Необходим высокий индекс подозрения на развитие ВЧД, поскольку он может развиться раньше других клинических признаков ОПН и может привести к грыже мозжечка и смерти мозга до любого вмешательства.

Изъятия

Судороги иногда наблюдаются у пациентов с ОПН.Постоянная судорожная активность вызывает гипоксию головного мозга, которая приводит к отеку головного мозга и ICH. Следовательно, их следует лечить немедленно.

Коагулопатия

Все факторы свертывания, кроме фактора фон Виллебранда и фактора VIII, синтезируются в печени. Многие из этих белков имеют период полураспада, измеряемый часами. Соответственно, нарушения коагуляции типичны для ОПН. Подобно энцефалопатии, для диагностики ОПЧ требуется повышенное международное нормализованное отношение (МНО). Основным механизмом повышенного протромбинового и частичного тромбопластинового времени при ОПН является снижение выработки факторов свертывания крови II, V, VII, IX и X поврежденной печенью.Внутрисосудистая коагуляция и фибринолиз, приводящие к потреблению тромбоцитов и факторов свертывания, также способствуют коагулопатии. Кроме того, у пациентов с ОПН наблюдается дефицит витамина К, который способствует снижению выработки факторов свертывания крови. У пациентов с ОПЧ часто наблюдается тромбоцитопения. Сообщается, что более 60% пациентов с ОПН имеют количество тромбоцитов менее 150 000 клеток на кубический миллиметр во время их клинического курса. Помимо количественного дефицита, имеется также качественное нарушение функции тромбоцитов, что еще больше увеличивает риск кровотечения.

Несмотря на наличие коагулопатии при ОПН, клинически значимое спонтанное кровотечение встречается редко. Регулярное введение свежезамороженной плазмы не рекомендуется при ОПН не только из-за отсутствия необходимости, но и потому, что это приводит к улучшению показателей свертывания крови (например, протромбинового времени, МНО), одного из наиболее важных показателей, связанных с улучшением состояния пациента. Рекомендуется выборочное использование перед установкой устройств для измерения внутричерепного давления (ВЧД), другими инвазивными процедурами или в ответ на клинически значимое кровотечение.Желудочно-кишечное или мочеполовое кровотечение является обычным местом самопроизвольного кровотечения при ОПН. Кровотечение из варикозно расширенных вен почти никогда не возникает при ОПН, а внутричерепное кровоизлияние наблюдается менее чем у 1% пациентов. Однако существует повышенный риск кровотечения при инвазивных процедурах у пациентов с ОПН.

Инфекция и сепсис

Пациенты с ОПЧ склонны к развитию множественных инфекций из-за снижения иммунитета. Преобладают бактериальные и грибковые инфекции. Наличие грибковой инфекции является плохим прогностическим признаком у пациентов с ОПН.Механизм снижения иммунитета при ОПН многофакторный. Нарушается функционирование полиморфноядерных лейкоцитов, снижается их способность к фагоцитозу и опсонизации. Было отмечено, что как клеточный, так и гуморальный иммунитет являются субоптимальными. Кроме того, у пациентов с ОПН обычно имеется несколько центральных и периферических линий и постоянные катетеры, что увеличивает риск внутрибольничных инфекций. Кроме того, эти пациенты могут принимать лекарства, такие как глюкокортикоиды или ингибиторы протонной помпы, которые еще больше увеличивают риск инфекций.

Почечные проявления

Острая почечная недостаточность является важным и частым осложнением ОПЧН и в основном является результатом гемодинамических изменений при ОПН. Механизм почечной недостаточности многофакторен. Первоначально он может иметь преренальную этиологию из-за гиповолемии, но продолжительная ишемия почечных канальцев может вызвать прогрессирование до острого некроза канальцев. Функциональная почечная недостаточность, сходная с гепаторенальным синдромом у пациентов с циррозом, может наблюдаться у пациентов с ОПЧ.Определенная этиология ОПН, такая как токсичность ацетаминофена, отравление мухомором или идиосинкразическая реакция на триметоприм-сульфаметоксазол, также вызывают прямую почечную токсичность, и, следовательно, почечная недостаточность чаще встречается у этих пациентов.

Нарушения обмена веществ

Гипогликемия – серьезное осложнение ОПН. Это способствует изменению психического статуса, и, таким образом, истинная степень печеночной энцефалопатии может быть неясной при наличии гипогликемии. Есть 2 основных механизма, которые способствуют гипогликемии при ОПЧ: нарушение глюконеогенеза в поврежденной печени при ОПН; и снижение поглощения инсулина гепатоцитами.Это увеличивает уровень инсулина в периферической крови, что приводит к гипогликемии. Электролитные нарушения, такие как гипонатриемия, гипокалиемия, гипофосфатемия и кислотно-щелочной дисбаланс, такие как респираторный ацидоз, обычно наблюдаются при ОПН. Гипонатриемия, если она присутствует, обычно возникает из-за гиперволемии. Гипервентиляция, вызванная центральной нервной системой при ОПН, приводит к респираторному алкалозу. Это, в свою очередь, заставляет почки поглощать ионы водорода в обмен на калий, что приводит к гипокалиемии.Эти электролитные нарушения в редких случаях могут приводить к сердечным аритмиям, способствующим смертности.

Управление

Менеджмент

Не существует доказанной терапии ОПЧН, и поэтому понимание прогрессирования ОПЧ от потери функции гепатоцитов до развития полиорганной недостаточности помогает в управлении заболеванием. Диагностика ОПН может быть отложена в определенных ситуациях, например, у пациентов с измененным психическим статусом с минимальной желтухой и отсутствием других признаков ОПН.В этих случаях необходим высокий индекс подозрительности, так как раннее вмешательство является обязательным для снижения заболеваемости и смертности.

В целом, управление ALF должно включать

1. Выявление этиологии ОПН по возможности и начало специального лечения
2. Поддерживающее и симптоматическое ведение ОПЧ с своевременным переводом в отделение интенсивной терапии
3. Раннее обсуждение со специалистами по трансплантации печени и безопасный перевод пациентов в центр трансплантации печени при необходимости.

Выявление и лечение основной этиологии

Гепатотоксичность, вызванная ацетаминофеном

Прием парацетамола в анамнез и повышенные уровни парацетамола в сыворотке указывают на гепатотоксичность ацетаминофена. AASLD рекомендует определять уровни парацетамола у всех пациентов с ОПН, независимо от того, принимали ли парацетамол внутрь в анамнезе. Это в основном связано с тем, что гепатотоксичность ацетаминофена является наиболее частой причиной ОПН в США.S., и существует эффективный антидот для лечения отравления парацетамолом. Уровни ацетаминофена в крови меняются со временем от приема, и, таким образом, низкий уровень ацетаминофена не исключает гепатотоксичность, вызванную ацетаминофеном. Кроме того, поскольку время приема может быть отдаленным, неизвестным или происходить в течение нескольких дней, измерение уровней парацетамола у пациентов с печеночными тестами, предполагающими печеночную недостаточность, может не дать значимой информации. Однако рекомендуется проверять уровни у всех пациентов с ОПН.

Гепатотоксичность обычно не проявляется вскоре после приема парацетамола, и лечение пациентов с токсичностью парацетамола отличается от лечения пациентов с ОПЧ. Номограмма Румака-Мэтью помогает предсказать развитие гепатотоксичности у пациентов с токсичностью парацетамола. Введение активированного угля полезно на раннем этапе (от 1 до 4 часов) после приема внутрь. Активированный уголь в дозе 1 грамм на килограмм массы тела перорально наиболее эффективен при приеме в течение 1 часа после приема внутрь и действует путем дезактивации желудочно-кишечного тракта.Более важным, чем обеззараживание желудочно-кишечного тракта, является раннее введение N-ацетилцистеина (NAC), противоядия от токсичности парацетамола. Его следует назначить при подозрении на отравление парацетамолом. В подтвержденных случаях токсичности парацетамола уровни парацетамола должны быть нанесены на номограмму для определения риска развития гепатотоксичности. Если риск высок, то следует незамедлительно начать НАК. НАК наиболее эффективен при приеме в течение 8 часов после приема внутрь. Он все еще может быть эффективным при приеме через 48 часов после приема внутрь.У НАК очень мало побочных эффектов, и они обычно доброкачественные (преимущественно тошнота и рвота; сыпь, крапивница и бронхоспазм возникают редко). Следовательно, НАК следует назначать всем пациентам с подозрением или подтвержденной токсичностью ацетаминофена, даже если они поступают через 8 часов после обращения.

Введение активированного угля до NAC не снижает эффективность NAC. Следовательно, рекомендуется дать активированный уголь перед NAC, если прием ацетаминофена происходит в течение 4 часов с момента появления препарата.НАК можно вводить перорально или внутривенно. Схема внутривенного дозирования, рекомендованная AASLD, представляет собой NAC в нагрузочной дозе 150 мг / кг в 5% растворе декстрозы в течение 15 минут с последующей поддерживающей дозой 50 мг / кг в течение 4 часов с последующим введением 100 мг / кг. более 16 часов. Режим перорального дозирования NAC составляет 140 мг / кг внутрь или в виде 5% разбавленного раствора через назогастральный зонд, затем 70 мг / кг каждые 4 часа, всего 17 доз. Исследования показали, что пероральный НАК так же эффективен, как и внутривенный НАК.Кроме того, стоимость перорального NAC существенно ниже, чем стоимость внутривенного NAC. Однако внутривенный НАК чаще используется в клинических условиях, поскольку у большинства пациентов с гепатотоксичностью, вызванной ацетаминофеном, наблюдается значительная тошнота, рвота или изменение психического статуса, что делает использование перорального НАК нецелесообразным. У пациентов с токсичностью парацетамола, у которых имеется ОПН, в дополнение к НАК, общие принципы поддерживающего и симптоматического лечения ОПЧ в условиях интенсивной терапии остаются основой лечения.Они описаны позже в этой главе.

Гепатотоксичность, вызванная лекарственными средствами

Гепатотоксичность, вызванная лекарствами, – это диагноз исключения. Как отмечалось ранее, необходимо получить подробную историю приема лекарств. Следует немедленно прекратить прием любого лекарственного препарата, который считается вероятной этиологией ОПН. Кроме того, следует прекратить прием всех лекарств, за исключением абсолютно необходимых. Эффективность NAC не была четко определена при ОПЧН, вызванной лекарственными средствами, по сравнению с поражением печени, вызванным ацетаминофеном.Одно проспективное двойное слепое контролируемое исследование показало, что внутривенное введение NAC улучшает выживаемость без трансплантата у пациентов с ранней стадией неацетаминофен-связанной ОПН. Однако в этом исследовании пациенты с тяжелой степенью комы не продемонстрировали пользы от NAC и нуждались в экстренной трансплантации печени. Однако НАК рекомендуется во всех случаях вызванной лекарственными средствами ОПН. Необходимы дальнейшие контролируемые исследования, чтобы четко определить эффективность NAC при лекарственном поражении печени.

Отравление грибами

Диагноз ОПН, вызванная отравлением грибами, ставится клинически, и нет доступных анализов крови для подтверждения диагноза.Активированный уголь и промывание желудка через назогастральный зонд могут быть полезны в первые часы после приема грибов. Поддерживающую терапию и лечение следует назначить незамедлительно, чтобы уменьшить потребность в трансплантации печени. Три препарата были предложены как эффективные и использовались при отравлении грибами: пенициллин G, силибинин (силимарин или расторопша пятнистая) и NAC. Внутривенный пенициллин G в дозах от 300000 единиц до 1 миллиона единиц / кг / день используется для лечения грибковой ОПН в U.S. В Европе применялся силибинин в дозах от 30 до 40 мг / кг / день внутривенно или перорально в течение 3-4 дней. Силибинин обычно не доступен в США. NAC в той же дозировке, что и при гепатотоксичности, вызванной ацетаминофеном, может применяться при отравлении грибами. Однако, несмотря на наличие медикаментозной терапии, ОПЧН, вызванная отравлением грибами, имеет высокий уровень смертности без трансплантации печени, поэтому таких пациентов следует включать в список для трансплантации как можно раньше.

Вирусный гепатит

Всем пациентам с ОПН необходимо провести серологическое исследование на острый гепатит, даже если выявлен другой этиологический агент.ОПН, вызванная гепатитом А и Е, не требует специального лечения и требует поддерживающей терапии. Пациентам с острым гепатитом B, вызванным ОПН, могут помочь противовирусные препараты, и их использование рекомендовано AASLD. Если пациенты с острым гепатитом B-индуцированной ОПН перенесли трансплантацию печени, лечение противовирусным препаратом следует продолжить после трансплантации, чтобы предотвратить рецидив. Пациенты, которые являются носителями гепатита B или имеют хроническую инфекцию гепатита B и должны получать иммуносупрессию или химиотерапию, должны получать профилактику с помощью противовирусных препаратов.Противовирусную терапию следует продолжать в течение 6 месяцев после завершения иммуносупрессивной терапии, чтобы предотвратить ОПН, вызванную реактивацией гепатита В. Пациенты с ОПЧ, у которых есть документально подтвержденная или подозреваемая инфекция вируса герпеса или ветряной оспы, должны рассматриваться для лечения ацикловиром внутривенно в дозе от 5 до 10 мг / кг каждые 8 ​​часов в течение не менее 7 дней. Этим пациентам также может быть назначена трансплантация печени.

Поддерживающее и симптоматическое лечение ОПН

Лечение неврологической дисфункции – печеночная энцефалопатия

Лечение печеночной энцефалопатии зависит от степени печеночной энцефалопатии.Печеночную энцефалопатию 1 степени можно лечить в поликлинике под наблюдением квалифицированного медперсонала; однако после 1 степени все пациенты должны находиться в отделении интенсивной терапии. По мере прогрессирования пациентов до печеночной энцефалопатии 3 и 4 степени необходимы интубация и искусственная вентиляция легких с приподнятым изголовьем кровати.

Общие этапы лечения печеночной энцефалопатии включают

1. Обеспечение спокойной обстановки во избежание волнений
2. частые неврологические осмотры
3. отказ от седативных средств или использование только бензодиазепинов короткого действия для контроля сильного возбуждения
4. рассмотрения для трансплантации печени и перевода в учреждение трансплантологии.

Целями лечения печеночной энцефалопатии являются предотвращение развития энцефалопатии, если это возможно, уменьшение прогрессирования энцефалопатии до тяжелых степеней, а также минимизация развития отека мозга и ICH, которые могут привести к церебральной грыже и смерти. Компьютерная томография головы выполняется в большинстве случаев, чтобы исключить другие причины возбуждения или неврологического упадка.

Роль лактулозы . Как обсуждалось ранее, сывороточная гипераммониемия играет важную роль в патогенезе печеночной энцефалопатии и отека мозга.Лактулоза при пероральном применении снижает энтеральное всасывание аммиака и используется для лечения и профилактики печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом печени. У пациентов с ОПЧ не показано, что лактулоза снижает смертность. Хотя он может быть полезен для снижения уровня аммиака в крови и может оказывать положительное влияние на отек головного мозга, следует следить за развитием газообразного расширения кишечника во время его использования и соответственно изменять дозировку. Аналогичным образом, использование антибиотиков, таких как неомицин и рифаксимин, не имеет явной пользы для лечения печеночной энцефалопатии при ОПН и обычно не рекомендуется.

Профилактика и лечение отека головного мозга и внутричерепной гипертензии

Развитие отека головного мозга и ВЧГ зависит от степени тяжести печеночной энцефалопатии. Отек мозга редко наблюдается при печеночной энцефалопатии 1 и 2 степени, но, как сообщается, наблюдается у 25–35% при печеночной энцефалопатии 3 степени и 65–75% при печеночной энцефалопатии 4 степени. Помимо энцефалопатии высокой степени, к другим важным факторам высокого риска развития отека мозга и ICH относятся высокий уровень аммиака в сыворотке крови, острая почечная недостаточность и те, которые нуждаются в вазопрессорной терапии.

Внутричерепная гипертензия требует активного лечения. Давление церебральной перфузии (ЦПД) определяется как разница между средним артериальным давлением (САД) и ВЧД. Целью лечения ВЧГ является снижение ВЧД до уровня менее 20–25 мм рт. Ст. И поддержание церебрального перфузионного давления выше 50–60 мм рт. Ст. Это в основном выполняется путем увеличения MAP и уменьшения ICP с помощью методов, упомянутых ниже.

Достижение гемодинамической стабильности . Поддержание церебральной перфузии является ключевым компонентом лечения печеночной энцефалопатии, так как снижает развитие ВЧГ.Для поддержания САД могут потребоваться жидкостная реанимация, восполнение внутрисосудистого объема и иногда вазопрессоры, что, в свою очередь, помогает поддерживать церебральную перфузию. Однако следует избегать инфузий гипотонических жидкостей в больших объемах, поскольку они приводят к гипонатриемии и отеку мозга. Кроме того, следует незамедлительно выявлять и корректировать электролитные нарушения и дисбаланс кислотных оснований, поскольку они могут способствовать изменению психического статуса.

Мониторинг ВЧД . Клинические признаки повышенного ВЧД, такие как брадикардия, системная гипертензия, нарушение дыхания и папиллярные изменения, могут не наблюдаться у всех пациентов с повышенным ВЧД, особенно на ранних стадиях.Следовательно, мониторы ВЧД используются для оценки ЦПД, раннего выявления повышенного ВЧД и своевременного лечения. Однако установка мониторов ВЧД имеет свои риски и сложности. Хотя они и нечасты, они могут привести к серьезному внутричерепному кровоизлиянию и смерти. Кроме того, существует риск заражения во время процедуры. Следовательно, использование мониторов ICP варьировалось от учреждения к учреждению. AASLD рекомендует мониторинг ВЧД у пациентов с ОПН с печеночной энцефалопатией высокой степени, ожидающих трансплантации печени или перенесших ее, а также в центрах, имеющих опыт мониторинга ВЧД.

Маннитол . Осмотические агенты, такие как маннит, являются препаратами первой линии терапии ВЧГ у пациентов с ОПН. Маннитол, вводимый внутривенно в дозе от 0,5 до 1,0 г / кг, эффективен для уменьшения отека мозга, а также может снизить смертность. Однако их способность уменьшать отек мозга временна. Дозу можно повторить, если осмоляльность сыворотки ниже 320 мОсм / л. Побочные эффекты маннита включают перегрузку объемом, гипернатриемию и гиперосмоляльность. В настоящее время профилактическое назначение маннита пациентам с ОПН не играет роли.

Гипервентиляция . Пациенты с ОПЧ спонтанно гипервентилируют. Гипервентиляция снижает парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, что приводит к сужению сосудов головного мозга и снижению ВЧД. Таким образом, не следует подавлять спонтанную гипервентиляцию при ОПН. Однако этот эффект гипервентиляции на восстановление церебральной ауторегуляции носит временный характер, и исследования не показали улучшения выживаемости при гипервентиляции при ОПН. Гипервентиляция рекомендуется только при опасном для жизни ICH и когда все другие методы лечения оказались безуспешными.Профилактические преимущества гипервентиляции при ОПН неизвестны.

Контроль изъятия . Фенитоин эффективен при контроле судорог. Больных, невосприимчивых к фенитоину, можно лечить бензодиазепинами короткого действия. В настоящее время профилактические противосудорожные препараты при ОПН не играют никакой роли, поскольку не показали, что они улучшают выживаемость.

Роль гипотермии . Гипотермия была предложена при ОПН для профилактики и лечения рефрактерной ВЧГ. Гипотермия, замедляя общий обмен веществ в организме, может снизить выработку аммиака и его церебральное поглощение.Наблюдательные исследования показали, что гипотермия до 32–34 ° C может уменьшить отек мозга и может использоваться у пациентов с ICH в качестве моста к трансплантации печени.

Роль гипертонического раствора . Исследования показали, что профилактическое использование гипертонического раствора для индукции гипернатриемии до 145–155 мэкв / л у пациентов с ОПН с энцефалопатией высокой степени задерживает развитие ВЧГ. Следовательно, гипертонический раствор рекомендуется с профилактической целью для предотвращения ВЧГ у пациентов с высоким риском печеночной энцефалопатии.Гипертонический раствор может использоваться для лечения ВЧГ в случаях, когда маннитол неэффективен, хотя его польза в установленных случаях ВЧГ не ясна.

Разное лечение . Барбитураты короткого действия снижают ВЧД и используются у пациентов с рефрактерным ВЧД, которые не ответили на маннит или другие осмотические агенты. Внутривенное введение индометацина также было предложено для использования при рефрактерной ВЧГ. Однако кортикостероиды не показали преимущества у пациентов с ОПЧН, и их не следует использовать.

Ведение коагулопатии

Рутинная коррекция тромбоцитопении или повышенного МНО инфузией плазмы при отсутствии кровотечения не показана при ОПН. Причиной этой рекомендации является низкая частота проявлений кровотечения при ОПН и риск увеличения объема при замене плазмы. Кроме того, поскольку МНО является важным прогностическим индикатором ОПН, коррекция коагулопатии может изменить МНО и повлиять на оценку прогноза.

Известно, что у пациентов с ОПН наблюдается дефицит витамина К, поэтому AASLD рекомендует рутинное введение витамина К (от 5 до 10 мг подкожно) при ОПН. Показания для заместительной терапии плазмой или фактором свертывания крови при ОПН включают клинически значимое кровотечение или необходимость процедуры с высоким риском кровотечения, такой как установка монитора ВЧД. Инфузия плазмы – это первый шаг в коррекции МНО. Если МНО заметно велико, инфузия плазмы сама по себе может не исправить МНО, или могут потребоваться большие объемы инфузии плазмы, что увеличивает риск перегрузки объемом.Следовательно, в этих случаях для коррекции коагулопатии можно использовать рекомбинантный активированный фактор VII. Важно отметить, что помимо своей высокой стоимости рекомбинантный активированный фактор VII связан с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, таких как инфаркт миокарда и тромбоз воротной вены. Плазмаферез можно рассматривать как альтернативу коррекции коагулопатии.

Пациенты с тромбоцитопенией с количеством тромбоцитов менее 50 000 клеток / мм2 и с клинически значимым кровотечением должны получать переливание тромбоцитов.При отсутствии кровотечения нет необходимости начинать переливание тромбоцитов. Хотя консенсус, по-видимому, заключается в том, чтобы начинать переливание при количестве тромбоцитов менее 10 000–20 000 клеток / мм, необходимы дополнительные исследования у пациентов с ОПН, чтобы установить этот аспект. У пациентов с ОПН, которым требуются инвазивные процедуры, необходимость переливания тромбоцитов зависит от степени тромбоцитопении и риска кровотечения при инвазивной процедуре. Переливание тромбоцитов может быть начато при количестве тромбоцитов ниже 30 000 клеток / мм для инвазивных процедур с низким риском.Для инвазивных процедур с высоким риском целесообразно восстановить количество тромбоцитов до уровня выше 50 000 клеток / мм, чтобы свести к минимуму кровотечение.

Лечение инфекций

Инфекции осложняют течение ОПН и могут усугубить тяжесть печеночной энцефалопатии и могут помешать трансплантации печени. Лихорадка также может ухудшить ICH. Хотя исследования не показали преимущества профилактических антибиотиков для выживаемости у всех пациентов с ОПН, пациенты с тяжелой степенью энцефалопатии могут получить пользу от профилактических антибиотиков.У пациентов с энцефалопатией низкой степени уместны обычные культуральные исследования бактериальных и грибковых инфекций с низким порогом для начала антибактериальной или противогрибковой терапии при самых ранних признаках инфекции. У пациентов с тяжелой печеночной энцефалопатией могут быть назначены профилактические антибиотики и противогрибковые препараты. Грамположительные кокки (стафилококки, стрептококки) и кишечные грамотрицательные бактерии являются наиболее частыми микроорганизмами, выделяемыми у тяжелобольных пациентов с ОПН. Грибковые инфекции, преимущественно кандидоз, также часто отмечались у пациентов с ОПН.Следовательно, антибиотики широкого спектра действия, такие как цефалоспорин третьего поколения и ванкомицин, могут быть подходящими для профилактики у тяжелобольных пациентов с ОПН. Также целесообразно назначать флуконазол для противогрибковой профилактики у тяжелобольных пациентов с ОПН. Если организм был изолирован во время контрольных посевов, антибиотикотерапия может быть адаптирована с учетом посева и чувствительности. При наличии лихорадки необходимо незамедлительно контролировать ее, чтобы предотвратить ухудшение ВЧГ.

Ведение почечной дисфункции

Острая почечная недостаточность (ОПН) является признаком высокого риска ОПН и имеет неблагоприятный прогноз.Коррекция ОПН начинается с установления этиологии, хотя это может быть невозможно из-за многофакторной природы почечной недостаточности при ОПН. Преренальную недостаточность лечат путем коррекции гиповолемии, поддержания стабильности гемодинамики и использования вазопрессоров при необходимости. Следует избегать использования нефротоксических средств, включая антибиотики, такие как аминогликозиды и нестероидные противовоспалительные средства. Ацетаминофен, аналог фенацетина (нефротоксический анальгетик), при приеме в высоких дозах может вызвать повреждение почек.Следует избегать внутривенного введения контрастных веществ или использовать их с осторожностью, так как они могут вызвать нефропатию, вызванную контрастированием, и ухудшить функцию почек. Инфекции могут привести к острому некрозу канальцев, поэтому их следует своевременно выявлять и лечить. Острая почечная недостаточность, вызванная гепаторенальным синдромом, обычно улучшается только при улучшении функции печени или трансплантации печени. При появлении показаний следует незамедлительно рассмотреть вопрос о начале диализа. Непрерывный режим диализа предпочтительнее прерывистого гемодиализа, поскольку исследования показали, что непрерывная заместительная почечная терапия приводит к улучшению сердечно-сосудистых, гемодинамических и внутричерепных параметров по сравнению с прерывистым гемодиализом.

Профилактика желудочно-кишечных кровотечений

Рандомизированные плацебо-контролируемые испытания продемонстрировали заметное снижение кровотечений из верхних отделов ЖКТ на фоне ОПН у тех, кто принимал кислотосупрессивные препараты. Пациенты с ОПН должны получать профилактику с помощью ингибиторов протонной помпы или блокаторов h3, чтобы предотвратить кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за стрессовых язв. Сукральфат также использовался в качестве средства второго ряда, поскольку было показано, что он столь же эффективен, как блокаторы h3, в предотвращении кровотечения из верхних отделов ЖКТ и может быть связан с более низким риском внутрибольничной пневмонии.Кроме того, наличие тромбоцитопении может ограничивать использование ингибиторов протонной помпы и блокаторов h3, и этим пациентам можно назначать сукралфат.

Коррекция нарушений обмена веществ и обеспечение нутритивной поддержки

Очень важен частый контроль уровня глюкозы в крови, поскольку печеночная энцефалопатия маскирует симптомы гипогликемии. Для профилактики и лечения гипогликемии следует вводить глюкозу внутривенно. Электролитные аномалии следует своевременно выявлять и срочно устранять.

Острая печеночная недостаточность связана с тяжелым катаболизмом и большим расходом энергии. Рекомендуется энтеральное питание, и его следует начинать как можно раньше у пациентов, которые вряд ли вернутся к пероральному питанию в течение 5 дней. Существует очень мало данных, подтверждающих конкретную рекомендацию по питанию. Европейское общество лечебного питания при ОПН рекомендует обеспечивать энергию в 1,3 раза больше, чем расход энергии в состоянии покоя. Следует избегать строгого ограничения белка. Аминокислоты на 0.Для тяжелобольных пациентов с ОПН рекомендуется от 8 до 1,2 г / кг / день. Следует контролировать уровень аммиака в сыворотке и, если обнаруживается, что он растет, белковая нагрузка должна быть соответственно снижена. Парентеральное питание следует рассматривать, когда энтеральное питание невозможно или противопоказано, хотя парентеральное питание связано с повышенным риском инфекций. Как энтеральное, так и парентеральное питание снижает риск возникновения язв желудка, связанных со стрессом, у пациентов с ОПН.

Трансплантация печени

Необходимо как можно скорее принять решение о том, является ли пациент кандидатом на трансплантацию печени (LT).Если пациент является кандидатом, рекомендуется ранний перевод в центр трансплантологии, чтобы начать одновременную оценку LT и лечение ОПН. Трансплантация печени улучшила выживаемость при ОПН. Выживаемость в течение 1 года после LT при ОПН меньше, чем при плановой LT при хроническом заболевании печени. Это в первую очередь связано с увеличением ICH и сепсиса, что приводит к увеличению смертности в первые 3 месяца после LT при ALF. После первого года жизни пациенты с ОПН имеют лучшую долгосрочную выживаемость.

LT как от умершего донора целого органа, так и от живого донора были выполнены при ОПН с большим успехом.Другой тип LT – это вспомогательная трансплантация, при которой печень реципиента остается на месте и пересаживается часть левой или правой доли от донора, обеспечивая таким образом функцию печени до тех пор, пока нативная печень не восстановится. Сообщалось о хороших показателях выживаемости от 60% до 65% при этой процедуре, а иммуносупрессия может быть отменена у 65% до 85% пациентов в конце 1 года после LT.

Новые методы лечения

Новые методы лечения

Было предложено множество устройств, поддерживающих печень, для замены или поддержки функции печени при ОПН.Их можно использовать для поддержки функции печени и стабилизации состояния пациента в ожидании трансплантации печени или до тех пор, пока собственная печень не восстановится и не восстановит свою функцию. Разрабатываются два типа поддерживающих устройств: искусственные и биоискусственные системы. Системы искусственной поддержки – это экстракорпоральные устройства, которые содержат уголь или другие прилипшие частицы в экстракорпоральном контуре, чтобы помочь с детоксикацией. В них нет клеточного материала, и они не выполняют синтетических функций печени.К сожалению, рандомизированные контрольные испытания не показали убедительных преимуществ этих устройств у пациентов с ОПН, поэтому необходимы дальнейшие исследования. Биоискусственные системы используют криоконсервированные клетки, и они способны не только детоксифицировать, но и выполнять синтетические функции печени.

Трансплантация гепатоцитов – интересная процедура, которая изучается при ОПН. Он включает в себя инфузию гепатоцитов человека или млекопитающих в систему воротной вены селезенки или печени или в брюшную полость.Считается, что эти гепатоциты обеспечивают дополнительную функцию печени поврежденной печени. Эта процедура использовалась у младенцев с врожденными нарушениями метаболизма, но в настоящее время проводятся испытания ее положительного эффекта при ОПЧН. Одним из недостатков этой процедуры является тот факт, что эти гепатоциты могут не обеспечивать достаточную функцию печени у пациентов с серьезно поврежденной печенью.

Плазменный обмен большого объема

Плазмаферез большого объема (HVPE), определяемый как плазмаферез от 8% до 15% идеальной массы тела на свежезамороженную плазму, является общепринятым методом лечения нескольких иммунных расстройств.При ОПЧН накопление различных метаболитов и токсинов, а также снижение синтеза факторов свертывания и комплемента поврежденной печенью приводят к местному и системному воспалению, вызывающему полиорганную дисфункцию и смерть. Удаляя цитокины из плазмы и заменяя факторы плазмы и иммунную модуляцию, HVPE может помочь в уменьшении воспаления при ОПЧН. В нескольких ретроспективных исследованиях оценивали эффект HVPE у пациентов с ОПН. Совсем недавно рандомизированное контролируемое исследование изучало эффект HVPE у пациентов с ОПН и показало, что пациенты, получавшие HVPE в дополнение к поддерживающей медикаментозной терапии, имели более высокую выживаемость без трансплантации по сравнению с пациентами, которые получали только поддерживающую медикаментозную терапию.Это преимущество выживаемости с HVPE в основном наблюдалось в группе пациентов с ОПЧ, которые не соответствовали критериям LT. У пациентов, перенесших LT с HVPE, улучшения выживаемости по сравнению с только поддерживающей терапией не наблюдалось. Не было отмечено значительного увеличения побочных эффектов у пациентов, получавших HVPE, по сравнению с только поддерживающей медицинской помощью. В рандомизированном контролируемом исследовании в нашем учреждении HVPE проводится всем пациентам с ОПН независимо от этиологии. Три сеанса HVPE проводятся в течение 3 дней подряд.Помимо увеличения выживаемости, продемонстрированного в исследовании, плазмаферез за счет замены факторов свертывания и коррекции коагулопатии облегчил установку монитора внутричерепного давления, когда это необходимо, за счет минимизации риска кровотечения.

Резюме

Сводка

• Острая печеночная недостаточность (ОПН) связана со значительной смертностью и заболеваемостью.
• Незамедлительное выявление и активное лечение ОПН и ее осложнений являются обязательными. Трансплантация печени – единственный способ спасти жизнь многих пациентов с ОПН, и выявление таких пациентов как можно раньше важно для снижения смертности.
• Плазмаферез может улучшить выживаемость у пациентов с ОПЧ, которые не подходят для трансплантации.

Рекомендуемое чтение

Рекомендуемая литература

1. Бернал В., Озингер Дж., Дхаван А., Вендон Дж.Острая печеночная недостаточность. Ланцет 2010; 376: 190–201.
2. Бауэр, Вашингтон, Джонс М., Марголис Х.С., Уильямс ИТ, Белл Б.П. Эпиднадзор на уровне населения при острой печеночной недостаточности. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2459–2463.
3. Ли WM, Ларсон AM, Стравиц RT. Позиционный документ AASLD: Ведение острой печеночной недостаточности: обновление 2011 г. Веб-сайт Ассоциации по изучению заболеваний печени. http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/AcuteLiverFailureUpdate2011.pdf. Опубликовано в 2011 г.По состоянию на 16 августа 2017 г.
4. O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Острая печеночная недостаточность: новое определение синдромов. Lancet 1993; 342: 273–275.
5. Рубен А., Кох Д.Г., LeeWM; Группа по изучению острой печеночной недостаточности. Лекарственная острая печеночная недостаточность: результаты многоцентрового проспективного исследования в США. Гепатология 2010; 52: 2065–2076.
6. Хуроо М.С., Камили С. Этиология и прогностические факторы острой печеночной недостаточности в Индии. J Viral Hepat 2003; 10: 224–231.
7. Уэсли А., Фиоре А., Белл Б. П.. Гепатит А в эпоху вакцинации. Epidemiol Rev 2006; 28: 101–111.
8. Патра S, Кумар А, Триведи СС, Пури М, Зарин СК. Материнские и плодовые исходы у беременных с острой инфекцией вируса гепатита Е. Ann Intern Med 2007; 147: 28–33.
9. Bianco E, Stroffolini T, Spada E, et al; SEIEVA Collaborating Group. Летальность от острого вирусного гепатита в Италии: 1995–2000: обновленная информация. Dig Liver Dis 2003; 35: 404–408.
10. Миндикоглу АЛ, Регев А, Шифф Э.Р. Реактивация вируса гепатита В после цитотоксической химиотерапии: заболевание и его профилактика. Clin Gastroenterol Hepato l 2006; 4: 1076–1081.
11. Katz LH, Fraser A, Gafter-Gvili A, Leibovici L, Tur-Kaspa R. Ламивудин предотвращает реактивацию гепатита B и снижает смертность у пациентов с ослабленным иммунитетом: систематический обзор и метаанализ. J Viral Hepat 2008; 15: 89–102.
12. Murali AR, Devarbhavi H, Venkatachala PR, Singh R, Sheth KA.Факторы, предсказывающие смертность в течение 1 месяца у пациенток с заболеванием печени, специфическим для беременности. Клин Гастроэнтерол Гепато л 2014 г .; 12: 109–113.
13. Pyleris E, Giannikopoulos G, Dabos K. Патофизиология и лечение острой печеночной недостаточности. Анналы гастроэнтерологии, Северная Америка, 2010; 23: 257–265. Доступно по адресу: http://www.annalsgastro.gr/index.php/annalsgastro/article/view/856. Дата обращения: 8 февраля 2017 г.
14. Rumack BH, Мэтью Х. Отравление ацетаминофеном и токсичность. Педиатрия 1975; 55: 871–876.
15. Уайт И.М., Фрэнсис Б., Доусон А.Х. Безопасность и эффективность внутривенного введения N-ацетилцистеина при передозировке ацетаминофена: анализ базы данных токсикологической службы Hunter Area (HATS). Curr Med Res Opin 2007; 23: 2359–2368.
16. Ли В.М., Хайнан Л.С., Россаро Л., Фонтана Р.Дж., Стравиц Р.Т., Ларсон А.М. и др .; Группа по изучению острой печеночной недостаточности. Внутривенное введение N-ацетилцистеина улучшает выживаемость без трансплантата на ранней стадии острой печеночной недостаточности без приема ацетаминофена. Гастроэнтерология 2009; 137: 856–864.
17. JalanR, OldeDamink SW, Deutz NE, Hayes PC, Lee A. Умеренная гипотермия у пациентов с острой печеночной недостаточностью и неконтролируемой внутричерепной гипертензией. Гастроэнтерология 2004; 127: 1338–1346.
18. Murphy N, Auzinger G, Bernel W, Wendon J. Влияние гипертонического хлорида натрия на внутричерепное давление у пациентов с острой печеночной недостаточностью. Hepatology 2004; 39: 464–470.
19. Бернал В., Вендон Дж.Острая печеночная недостаточность. N Engl J Med 2013; 369: 2525–2534.
20. Stravitz RT, Kramer AH, Davern T, e tal. Группа по изучению острой печеночной недостаточности. Интенсивная терапия пациентов с острой печеночной недостаточностью: рекомендации Исследовательской группы США по острой печеночной недостаточности. Crit Care Med 2007; 35: 2498–2508.
21. Plauth M, Cabré E, Campillo B и др .; ESPEN. ESPEN Руководство по парентеральному питанию: Гепатология. Clin Nutr 2009; 28: 436–444.
22. Ларсен Ф.С., Шмидт Л.Е., Бернсмайер С. и др.Плазмаферез большого объема у пациентов с острой печеночной недостаточностью: открытое рандомизированное контролируемое исследование .. J Hepatol 2016; 64: 69–78.

Люди с гепатитом B могут безопасно использовать Truvada PrEP для профилактики ВИЧ

Люди с вирусом гепатита B (HBV) инфекция не сопровождалась вспышками воспаления печени или другими побочными эффектами. когда они использовали или прекратили использование Truvada для доконтактной профилактики ВИЧ (PrEP), согласно анализу Исследование iPrEx, представленное на Восьмой конференции Международного общества борьбы со СПИДом Патогенез, лечение и профилактика ВИЧ (IAS 2015) в прошлом месяце в Ванкувере, Канада.Это потенциальная проблема, потому что препараты в Трувада – тенофовир и эмтрицитабин – активны как против ВГВ, так и против ВИЧ.

ВИЧ и ВГВ передаются через некоторые общие пути передачи, в том числе половым путем, вертикальная передача (от матери к ребенку) и через использование инъекционного оборудования несколькими людьми. До 90% люди, инфицированные HBV, во взрослом возрасте борются с вирусом и развивают естественные иммунитет, при этом 10% становятся хронически инфицированными; среди людей, инфицированных как младенцам пропорции обратные.

Эффективная вакцина обеспечивает защиту против гепатита В, а также от цирроза и рака печени, которые могут возникнуть в результате этого. Руководства общественного здравоохранения рекомендуют вакцинацию против ВГВ для групп риска, включая геев и бисексуалов и людей, употребляющих инъекционные наркотики, и во многих странах сейчас рекомендовать ее как обычную вакцинацию младенцев. Но значительная часть население остается без защиты.

Глоссарий

вирус гепатита B (HBV)

Вирус гепатита В может передаваться половым путем, при совместном использовании зараженных игл и шприцев, при уколах иглой и во время родов.Инфекция гепатита B может быть кратковременной и быстро излечиться менее чем за шесть месяцев иммунной системой (острая инфекция) или пожизненной (хроническая). Инфекция может привести к серьезным заболеваниям, таким как цирроз и рак печени. Доступна вакцина для предотвращения инфекции.

аланинаминотрансфераза (АЛТ)

Фермент, обнаруженный в основном в печени. Аланинаминотрансферазу можно измерить как часть теста функции печени. Аномально высокий уровень АЛТ в крови является признаком воспаления печени или повреждения, вызванного инфекцией или лекарствами.

цирроз печени

Тяжелый фиброз или рубцевание органов. Изменяется структура органов, снижается их функция. Термин цирроз часто используется в отношении печени.

обнаруживаемая вирусная нагрузка

Когда вирусная нагрузка поддается определению, это указывает на репликацию ВИЧ в организме. Если человек принимает лечение от ВИЧ, но его вирусная нагрузка определяется, значит, лечение не работает должным образом. По-прежнему может существовать риск передачи ВИЧ половым партнерам.

Роберт Грант из Калифорнийского университета. в Институте Гладстона в Сан-Франциско представили результаты исследования людей с гепатитом B кто использовал Truvada ПрЭП в рамках основного исследования iPrEx. Как сообщалось ранее, в этом международное исследование почти 2500 мужчин, практикующих секс с мужчинами (плюс небольшой количество трансгендерных женщин), ежедневно Трувада снизил риск заражения ВИЧ на 92% среди участников, принимавших препараты крови уровни, указывающие на постоянное использование.

Truvada – комбинированный состав, содержащий два препараты, тенофовир и эмтрицитабин, оба из которых активны против ВГВ, так как а также ВИЧ. Тенофовир (продается отдельно как Viread ) в настоящее время является наиболее эффективным противовирусным лечением гепатита B, хотя редко дает лекарство.

Когда люди с гепатитом B прекращают принимать тенофовир – или если HBV развивает к нему устойчивость – это может вызвать реактивируются, что может привести к обострениям воспаления печени и ухудшение поражения печени, о чем обычно свидетельствует резкое повышение уровней АЛТ и АСТ уровни ферментов печени или трансаминаз.Риск обострения гепатита выше у люди, у которых уже есть цирроз печени.

Этот анализ оценил безопасность и возможность предоставления Truvada для ДКП ВИЧ в контексте инфекции ВГВ. Предыдущее исследование фазы 2 монотерапии тенофовиром PrEP для женщин в Африке не выявило вспышек ВГВ после прекращения лечения. препарат среди участников, которые начали с нормального уровня АЛТ и АСТ, исследователи отметили в качестве фона. Другие исследования PrEP исключили людей с гепатит Б.

Исследователи iPrEx обнаружили гепатит. Серологические тесты B при включении в исследование и снова во время прекращения приема препарата Truvada . Люди с положительным гепатитом B поверхности антиген (HBsAg +), или с изолированным тестом на ядро ​​антитела против гепатита B (anti-HBc +) могут быть включены, если у них не было клинических доказательств цирроза и их Уровни АСТ и АЛТ, измеренные с помощью функциональных тестов печени, были менее чем в два раза. верхняя граница нормы и уровень билирубина были на уровне нормы или близки к ней.

Вирусная нагрузка ДНК HBV и гепатит B ‘e’ уровни антигена были измерены, и пациенты с детектируемой ДНК HBV прошли курс лечения. испытания на сопротивление.Участники HBsAg + получили расширенное наблюдение через 4, 8 и 8 лет. 12 недель после остановки Трувада . Люди, которые в настоящее время не были инфицированы и оставались восприимчивыми к HBV, были предложили вакцинацию.

Среди 2499 участников iPrEx 13 люди (около 0,5%) имели признаки хронической инфекции HBV; по стечению обстоятельств, около половины были случайным образом назначены на Truvada рука и половина в руку плацебо.

Шесть человек с хроническим ВГВ инфекция в активной руке Truvada не испытывали обострений гепатита B во время «перерывов» в использовании PrEP или после остановка PrEP.Люди с изолированным анти-HBc + не имели детектируемой ДНК HBV и не испытывали обострений гепатита во время или после приема Трувада . HBsAg + люди испытали вирусный отскок ДНК HBV, но не клинические рецидивы во время или после использования PrEP.

Обнаружено исследование хранящихся образцов крови что два человека в активе Трувада рука имела доказательства острой инфекции HBV при включении в исследование. Оба из них у участников были нормальные функциональные пробы печени, когда они начали PrEP, после серьезным повышением АСТ и АЛТ через 2-4 недели на Truvada , затем возвращение к нормальным уровням, поскольку они стали естественными невосприимчив к HBV.

Нет свидетельств устойчивый к тенофовиру или эмтрицитабин HBV среди протестированных.

Среди 1633 участников, которые были изначально свободные от ВГВ и соответствовали критериям вакцинации, 1587 (97%) получили по крайней мере один вакцины и 1383 человека (85%) получили полную серию из трех доз. Гепатит Поверхностные антитела B, свидетельствующие о достижении защитного иммунитета, были обнаруживается у 44% вакцинированных участников после однократной дозы, у 75% – после двух доз и 87% после всех трех доз.