Антидепрессанты при анорексии: Антидепрессанты при лечении Анорексии у Подростков. Есть ли смысл в их использовании? – Лечение анорексии: методы, лечебное питание

Антидепрессанты при лечении Анорексии у Подростков. Есть ли смысл в их использовании?

Если ваш ребенок страдает от такого расстройства пищевого поведения, как анорексия, вам как родителю наверняка захочется узнать, существует ли лекарство, способное ускорить его или ее выздоровление. До сегодняшнего дня, также как и 20 лет назад, после первого же попадания подростка в больницу, психотерапевты назначают курс лечения антидепрессантами с целью предотвращения рецидива заболевания. Однако, как показывают современные исследования, активно проводимые в нашей Клинике, а также нашими коллегами в Америке и Европе, антидепрессанты не способны справиться с этой задачей.

Несколько раз в  неделю в нашу Клинику обращаются пациенты с легкими, а также очень тяжелыми формами анорексии. Перед обращением к нам такие пациенты, как правило, уже на протяжении нескольких лет скитаются по многим медицинским учреждениям в поисках способа лечения от анорексии. Они проходят психиатрические больницы, местные больницы, психиатров, терапевтов. Предлагаемое лечение в России, а также в странах СНГ является типичным: это антидепрессанты, транквилизаторы, насильственное кормление через зонт, парентеральное белковое питание (внутривенная капельница через центральную вену) и запугивание. Исходя из своего огромного практического опыта, наших постоянных исследований, а также исследований наших зарубежных коллег мы убеждены, что

анорексию вылечить антидепрессантами НЕВОЗМОЖНО.

Лечение Анорексии

Анорексия – это психологическое заболевание, сопровождающееся нездоровым отношением к пище. Пациенты, как правило, имеют искаженное представление о собственном теле и одержимы навязчивой идеей похудения, которая приводит к возникновению данного расстройства пищевого поведения. Вот почему одной из важных задач лечения нервной анорексии является исследование этих ложных убеждений и навязчивых мыслей о похудении.

Курс лечения, назначаемый терапевтом, может включать в себя индивидуальные консультации, групповую терапию, а также прием лекарственных препаратов, в том числе антидепрессантов. Конечно, антидепрессанты используются для лечения не только умеренной и тяжелой депрессии, но и других психических расстройств, таких как тревожные расстройства: генерализованное тревожное расстройство (ГТР), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), а также посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Антидепрессанты также могут назначаться для лечения тяжелых психических расстройств, которые часто встречаются у пациентов, больных анорексией.

Исследования

К концу 2017 года в Америке и в Европе было проведено порядка 20 научных исследований и экспериментов, доказывающих, что антидепрессанты не помогают в лечении анорексии и булимии.  Мы приводим в пример только одно исследование, показывающее неэффективность антидепрессантов.

Национальный институт психического здоровья США (National Institute of Mental Health) профинансировал исследование терапевтического воздействия антидепрессантов на пациентов с расстройствами пищевого поведения. Исследование показало, что к примеру, Прозак (он же Флуоксетин) совершенно неспособен предотвратить возникновение рецидива у пациентов. Особое внимание было уделено тем пациентам, которым на момент проведения исследования уже удалось вернуться к здоровому весу в условиях стационара.

После успешного завершения лечения, части пациентов был назначен курс Прозака, а другой части – курс плацебо. Пациентам также было предписано 50 недель психотерапии с целью снижения вероятности возникновения рецидива. После окончания психотерапии и спустя 52 недели после завершения основного курса лечения, участники, принимавшие Прозак, и участники, принимавшие плацебо, показали практически одинаковые результаты. В группе участников, принимавших плацебо, 45-ти процентам удалось избежать рецидива. В то же время, среди участников, принимавших Прозак этот показатель оказался равен 43-м процентам. И это не единственное сходство – 26% участников из “группы плацебо” удалось сохранить здоровый вес тела, в то время как в “группе Прозак” этот показатель составил 31%.

На сегодняшний день для лечения психологических расстройств используется множество различных антидепрессантов, различающихся по механизму воздействия. К примеру, антидепрессанты первого поколения относятся к группе ИМАО (ингибиторы моноаминоксидазы). Они повышают уровень норэпинефрина, серотонина и дофамина путем ингибирования фермента, называемого моноаминоксидазой. Препараты из группы ТЦА (трициклические антидепрессанты) также направлены на увеличение уровня норадреналина и серотонина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — фармакотерапевтическая группа антидепрессантов третьего поколения, предназначенные для лечения депрессивных состояний. Антидепрессанты из группы СИОЗС отличаются повышенной эффективностью, но при этом имеют множество противопоказаний. В частности, у подростков они могут вызывать навязчивые суицидальные мысли. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН) являются антидепрессантами последнего поколения. Они отличаются от антидепрессантов из группы СИОЗС тем, что одновременно повышают в мозгу уровень серотонина и норэпинефрина. Однако у них те же побочные явления, что и у их предшественников.

Когда прием антидепрессантов оправдан?

Зачастую подростковые расстройства пищевого поведения сопровождаются другими заболеваниями, такими как обсессивно-компульсивное расстройство, депрессия и тревожность. И в этих случаях курс лечения должен включать в себя прием антидепрессантов, направленных на лечение этих психических расстройств. В этом и заключается основная идея исследования. Сами по себе антидепрессанты не способны вылечить анорексию у подростков. Антидепрессанты помогают на какое то время убрать симптомы обсессивно-компульсивного расстройства, депрессии. Но если подросток продолжает страдать анорексией, все симптомы вернутся с новой силой, поскольку длительное голодание как раз провоцирует депрессию и тревожность.

Выводы

Исследование показало, что после успешного излечения от нервной анорексии и набора здоровой массы тела, практически каждый второй подросток рискует вновь оказаться в больнице с рецидивом заболевания. Однако, как показало исследование, антидепрессанты не способны снизить этот показатель.

Анорексия требует очень неспешного профессионального кропотливого терапевтического вмешательства понимающего специалиста, который обладает большим опытом лечения анорексии без применения антидепрессантов. Если у вас есть сомнения в результативности такой терапии, вы можете начать с прохождения предварительной консультации в нашей Клинике и уже после нее принять решение о дальнейшем лечении. Лечением анорексии в нашей Клинике занимается только руководитель – Анна Назаренко. Практически все пациенты после первичной консультации с готовностью идут на лечение, поскольку такого понимания, заботы и результативности нет в других клиниках.

информация на сайте не является публичной офертой

Что такое РПП? Причины, Симптомы, Признаки и Методы Лечения в 2019 году

Теги: 

Что Такое Расстройство Пищевого Поведения? Виды Расстройств Пищевого Поведения Причины Расстройств Пищевого Поведения Признаки и Симптомы Расстройств Пищевого Поведения Лечение Расстройств Пищевого Поведения Тезисы о Расстройствах Пищевого Поведения

Пять необратимых последствий булимии для здоровья

Теги: 

Большинство девушек и женщин находятся в плену стереотипов и в погоне за идеальной внешностью и фигурой постоянно пытаются изменить себя. Эта борьба далеко не всегда заканчивается победой, часто последствием такой войны становится булимия.

Лечение булимии дома

Теги: 

Как ни странно, но большинство пищевых зависимых вводят в интернете в поисковой строке именно выражение «как бороться с булимией самостоятельно», а не «как вылечиться от булимии самостоятельно». Что это: простое совпадение или интуитивное аналитическое восприятие действительности? Можно ли вылечиться от пищевой зависимости самостоятельно или самостоятельно с ней можно только бесконечно бороться? Постараюсь в данной статье сохранять нейтралитет, и выяснить, как же всё-таки можно лечить булимию дома.

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Нервная анорексия››

Сложность и малокурабельность нервной анорексии вызывали необходимость поисков самых разнообразных методов лечения. Так, в частности применялись такие методы терапии, как гормонотерапия, инсулинотерапия, электросудорожная терапия, ударные дозы нейролептиков, психотерапия, включая различные варианты психоанализа [Bernstein J. S., 1964, 1972; Frahm П., 1965; Fra-zier S. П., 1965; Meyer J., 1971; Garfinkel P. R. et al., 1973; Tissot A., 1973; Lucas A. R. et al., 1976].

В последние годы, однако, выявился более дифференцированный подход к лечению различных вариантов нервной анорексии: стали широко использовать антидепрессанты для лечения как «классической» нервной анорексии, так и ее булимического варианта [Needleman H. L., Waber D., 1977; Brotman A. W. et al., 1984], соли лития [Gross H. A. et al., 1981; Stein G. S. et al., 1982], антиконвульсанты [Rau, 1977; Moore S. Z., Rakes S., 1982]. Получили распространение и различные варианты непсихоаналитической психотерапии, главным образом поведенческой [Crisp А. Н., 1980; Ploog D. et al., 1981; Porot D., 1981; Cinciripini P. M. et al., 1983].

Многие исследователи считают необходимым условием успешного лечения больных нервной анорексией, особенно при выраженном истощении, помещение их в психиатрический стационар [Коркина М. В., 1963; Мишо Л., 1962, 1967; Карапетян Э. Э., 1974; Марилов В. В., 1974; Kay D. W. К., Shapiro L., 1965; Theander S., 1970; Pier-loot R., 1982].

Многолетнее изучение нервной анорексии с поисками наиболее адекватных методов терапии показало, что более эффективным, особенно при выраженном истощении, являлось стационарное лечение. Из наблюдавшихся нами 507 больных стационарно лечились 405 человек, причем 203 — неоднократно. На амбулаторном лечении было 102 человека.

Как уже отмечалось, стационарное лечение, как правило, проводилось в случаях тяжелой анорексии, когда больных госпитализировали по витальным показаниям (выраженная кахексия, возможность летального исхода).

Амбулаторное лечение применялось лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не угрожали жизни больных.

Остановимся на особенностях лечения в психиатрическом стационаре.

Схематически лечение можно разделить на два этапа: I этап, условно определяемый М. В. Коркииой как неспецифический, направленный на улучшение соматического состояния (терапия одинакова для всех больных независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии), II этап — так называемого специфического лечения — предусматривает лечение основного заболевания.

Цель первого этапа терапии — приостановить похудание, ликвидировать угрозу для жизни, вывести больного из состояния кахексии.

В первые дни пребывания больных в клинике наибольшее внимание уделялось состоянию сердечно-сосудистой системы, поскольку у больных нервной анорексией отмечались дистрофические изменения миокарда алиментарного генеза и выраженная гипотония. Нередко гипотония (особенно при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение) приводила к развитию коллаптоидного состояния. Сердечные и сосудистые средства больные должны получать ежедневно одновременно с введением достаточного количества жидкости (40 % раствор глюкозы внутривенно, 5 % раствор глюкозы и раствор Рингера подкожно) и витаминов (особенно группы В). С первых же дней лечения в стационаре необходимо назначение больным дробного,, небольшими порциями питания; при этом важно учитывать функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Сначала назначается только жидкая пища. Специальную диету больным не назначали. Лишь при тяжелом истощении в начале лечения необходимо ограничить количество плохо перевариваемых жиров. Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе больных должно быть таким же, как в рационе здоровых людей, т. е. 14 %:30 %:56 %. Энергетическая ценность рациона постепенно увеличивалась приблизительно на 300 ккал ежедневно до средней суточной энергетической ценности около 3000 ккал, что соответствует средней норме для взрослого здорового человека, не занимающегося физическим трудом. При выведении из кахексии по мере нормализации соматоэндокринного состояния дневной рацион пищи нужно распределять на 6 приемов. Завтрак, обед и ужин больные получали по распорядку отделения. В промежутках между этими приемами пищи они питались дополнительно. После еды не менее часа больные соблюдали покой (лучше лежа в постели). При достижении массы тела, равной ВПМ, больные переводятся на 4-разовое питание. Если между приемами пищи больные ощущали голод, то им давали фрукты или овощи.

Особо следует отметить применение таких препаратов, как карнитин и кобамамид. Карнитин, выпускаемый в таблетках по 0,25 и 0,5 г и в 20 % водном растворе, стимулирует моторную и секреторную активность желудка, улучшает обменные процессы, обладает выраженным анаболическим действием. В зависимости от кислотности желудочного сока препарат назначали в дозе 0,75—1,5 г в день (по 1—2 таблетки 3 раза в день во время еды). Этот препарат, по отзывам больных, уменьшал или полностью снимал ощущение тяжести и распирания желудка после еды. Объективно больные, принимавшие карнитин, быстрее восстанавливали массу тела, чем больные, не принимавшие его. При сравнении скорости прибавки массы у одной и той же группы больных до назначения карнитина и в процессе его приема оказалось, что при приеме карнитина они полнели быстрее (в среднем прибавляли 2 кг за 6 дней вместо 1,5 кг за тот же срок). Кобамамид является коферментной формой витамина B₁₂ и отличается от него выраженной анаболической активностью. Он улучшает переваривание и всасывание в тонком кишечнике и также способствует ускорению прибавки массы тела. Препарат выпускается в таблетках по 0,0005 и 0,001 г, назначается по 1,5—3 мг в день.

Постоянное стремление больных к физической гиперактивности заставляло в первые дни после госпитализации назначать больным строгим постельный режим. Круглосуточный надзор за больными нервной анорексией позволяет предупредить искусственную рвоту ночью.

На подобные меры больные почти всегда дают отрицательную реакцию в отношении лечащего врача и медицинского персонала. Для снятия внутреннего напряжения и выраженного негативизма больным необходимо сразу назначать седативные препараты

(в частности, седуксен или элениум по 10— 20 мг/сут) или нейролептики мягкого действия в малых дозах (френолон по 10— 30 мг/сут).

Одно из основных правил лечения больных нервной анорексией—изоляция от семьи, поэтому посещения родителями и другими родственниками резко ограничивали. Нередко свидания с родственниками использовались как психотерапевтическое средство при правильном пищевом поведении больных.

Неспецифическое лечение, направленное на устранение дефицита массы тела, продолжалось 2—3 нед. За этот период удавалось повысить массу тела больных на 2— 4 кг. Следует отметить, что все описанные выше меры позволяли избежать кормления через зонд. Ни у одного из наблюдавшихся нами больных такое кормление не применялось.

Второй, «специфический» этап наиболее сложен, так как терапия направлена на заболевание в целом. Метод лечения зависит от нозологической принадлежности синдрома нервной анорексии.

При лечении больных шизофренией на фоне продолжающейся общеукрепляющей терапии постепенно под тщательным контролем за соматическим состоянием увеличивали дозу нейролептиков. Если дисморфомания сопровождалась более или менее осознаваемым страхом перед едой, а также была выражена двигательная гиперактивность, то назначали аминазин в средних дозах 75— 100 мг/сут. При выраженности ипохондрических расстройств, связанных с нарушением функций пищеварительного тракта, применяли френолон в дозах до 30 мг. При сочетании этих двух нейролептиков их доза уменьшалась вдвое.

У больных шизофренией с извращенным пищевым поведением (стремление съесть как можно больше для «более полноценной рвоты»), приступами булимии оказались эффективными дробные дозы аминазина или стелазина (внутримышечно). Выбор этих препаратов определялся их не только седативным, но и противорвотным и анорексигенным действием. По-видимому, указанные препараты в какой-то мере стабилизировали уровень так называемого пищевого насыщения.

Больным с закрепившейся рвотой назначали этаперазин в средних дозах до 30 мг/сут, в результате чего уменьшались тошнота, тяжесть и распирание в желудке после еды, успешнее вырабатывалось активное стремление отказаться от вызывания рвоты.

Применяли и другие производные фенотиазина, а также производные бутирофенона. При шизофрении, когда синдром нервной анорексии сочетался с бредовой дисморфофобией или тяжелыми психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами, использовали сочетание производных фенотиазина и бутирофенона.

С повышением доз нейролептиков прибавка массы тела ускорялась. Однако при увеличении массы тела часто актуализировалась дисморфоманическая симптоматика, что замедляло прибавку массы. Так повторялось несколько раз, но каждое последующее обострение сопровождалось меньшей выраженностью дисморфоманической активности, чем предыдущее. Масса тела больных нарастала ступенчато. Максимальные дозы нейролептиков, обеспечивавшие устойчивый положительный эффект, подбирали индивидуально, они были весьма различны.

При лечении больных шизофренией, у которых дисморфоманические расстройства сочетались с вялой депрессией, наряду с нейролептиками применяли антидепрессанты-седатики: амитриптилин (до 75 мг/сут), азафен (до 100—150 мг/сут).

Клинически выраженные пароксизмальные расстройства (вегетативно-сосудистые, гипертермические, цефалгические пароксизмы) заставляли дополнять лечение нейролептиками, финлепсином (в дозах 100—300 мг/сут) с определенным положительным эффектом.

В конце этапа нормализации соматоэндокринного состояния при массе тела, близкой к ВПМ, дозы нейролептиков постепенно снижали. Больные шизофренией нуждались в поддерживающей терапии нейролептиками или седативными препаратами.

Следует отметить, что попытки использовать психотерапию в полном объеме у больных нервной анорексией шизофренического генеза не увенчались успехом.

Продолжительность лечения при шизофрении составляла 2—7 мес (в среднем 3 /2 мес). Больные поправлялись в среднем на 9 кг, у них нормализовался соматический статус, однако полной критики к заболеванию не было. Около половины из них по-прежнему тщательно диссимулировали свое состояние, крайне тяготились пребыванием в больнице. После выписки на амбулаторное лечение они через некоторое время (4 мес — 1 год) повторно госпитализировались в психиатрическую больницу, причем нередко в состоянии выраженной кахексии. Анализ случаев повторной госпитализации позволяет прийти к выводу, что она особенно необходима больным с так называемым рвотным поведением, так как они наиболее резистентны к различным терапевтическим воздействиям.

В лечении больных с пограничной психической патологией ведущим было сочетание медикаментозной терапии с различными видами психотерапии. В первые дни после госпитализации у больных возникали выраженные реакции протеста, и они нуждались в назначении небольших доз нейролептиков или транквилизаторов на стадии неспецифического лечения.

На этапе «специфического лечения», кроме общеукрепляющей терапии, больным назначали большие дозы нейролептиков (в частности, френолон до 30 мг/сут). Френолон не только снимал эмоциональное напряжение и несколько повышал аппетит, но и способствовал большей эффективности психотерапии. Использовали рациональную, суггестивную психотерапию и аутогенную тренировку. Выбор психотерапевтической методики обусловливается личностными особенностями больных, внутренней картиной болезни и этапом заболевания.

Содержание рациональной психотерапии было следующим. Больным, нуждающимся в госпитализации, в предварительной беседе разъясняли необходимость этой формы лечения, указывали на то, что дальнейшее пребывание дома опасно для их жизни, на безуспешность попыток излечиться без врачебной помощи.

В стационаре с больными систематически проводили беседы, направленные как на раскрытие механизмов их похудания, так и на осознание ими опасности своего состояния, необходимости и вынужденности тех мер, которые представляются им столь тягостными. В беседах логически обосновывали используемые в больнице меры, которые иногда расценивались больными как неоправданное стеснение или наказание за неправильное поведение.

Поскольку ближайшей целью лечения было восстановление нормальной массы тела, в первых же беседах уточняли, какую массу тела следует считать индивидуально нормальной. Сначала выясняли собственное мнение больной об этом. Все больные, рано или поздно признававшие необходимость пополнеть, считали, что масса тела не должна превышать индекс Брока (рост в сантиметрах минус 100). Многие называли массу на несколько килограммов меньше, объясняя это тем, что лучше всего они себя чувствовали при такой массе тела.

Дальнейшее обсуждение вопроса о необходимой массе тела проводилось с учетом взаимосвязи массы тела, соматоэндокринных функций (в первую очередь менструальной функции) и психического состояния. Согласно этим данным, на завершение восстановления соматоэндокринных функций указывает восстановление менструаций. В свою очередь восстановление менструаций в большой мере способствует стабилизации психического состояния и снижению вероятности рецидивов. Основным же условием восстановления менструаций является восстановление массы до уровня не меньше, чем масса тела, при которой в процессе похудания наступила аменорея. Из этого следует, что минимальная масса тела, которую должна восстановить каждая больная, должна быть равна массе, при которой в прошлом, при похудании, у нее наступила аменорея (точнее, масса тела, при которой прошла последняя менструация).

Таким образом, если масса тела, которую больная считала пределом восстановления, была выше ее ВПМ, ее принимали как целевую. В противном случае (у большинства больных) в качестве целевой устанавливали массу на 1—3 кг больше индивидуального ВПМ. При этом больным на основе изложенных выше данных тщательно разъяснялась необходимость достижения такой массы тела.

Сведения о массе тела, при которой наступила аменорея, собирали у больных для разъяснения им прогностического значения этой массы. При обратной последовательности больные для того, чтобы снизить требования врача в отношении целевой массы тела, пытались называть меньшую массу при наступлении аменореи, чем она была на самом деле.

Если ВПМ был ниже возрастно-ростовой нормы массы, в беседах с больными подчеркивали, что такая масса лишь минимально необходима, но не достаточна для устойчивого улучшения соматического и психического состояния. В качестве более отдаленной цели называли массу, близкую к средней норме.

После того, как целевая масса была определена, с больными обсуждали скорость прибавки массы тела. Им разъясняли, что имеющийся врачебный опыт дает ожидание прибавки не менее 2 кг в неделю. Больных предупреждали, что меньшая скорость будет рассматриваться как свидетельство более тяжелого течения заболевания, сохраняющегося стремления ограничивать количество пищи, потребует большого контроля за их питанием и поведением, продлит их изоляцию от родителей и пребывание в закрытом отделении.

В последующем это предупреждение подкреплялось строгим надзором, регулярным взвешиванием больных (не реже 1 раза в 3 дня), запретом свидания с родителями в течение по меньшей мере первой недели после госпитализации и другими мерами, целью которых была мобилизация собственных усилий больных для перестройки патологических пищевых установок.

Важное значение в рациональной психотерапии, особенно при нормализации соматоэндокринного состояния, придавалось доведению до сознания больных, идеи адекватной социально-трудовой адаптации. Это было обусловлено незрелостью у ряда больных соответствующих установок, усугубившейся в результате заболевания.

Еще при сборе анамнеза тщательно выяснялись интересы, склонности, способности больных, их намерения относительно будущей профессии, отношение к имеющейся специальности. Обращали внимание на их учебную, трудовую и общественную активность. Полученные данные использовали в беседах с больными для того, чтобы убедительно показать им противоречие между представлениями о своем будущем и сохранявшимися дисморфоманическими тенденциями. Подчеркивалось, что единственным способом преодоления этого противоречия является восстановление и поддержание намеченной массы тела и возращение к учебе или труду.

Регулярно больным напоминали, что реализация их стремлений, связанных с учебой, интересующей работой, положением в семье и обществе, в большой степени зависит от их собственных усилий в борьбе против патологической фиксации на своей внешности и питании. Им разъясняли, что общественно-полезная деятельность должна отвлечь их от чрезмерной озабоченности своим телом и помочь избежать повторного похудания.

Попытки использования гипноза и аутогенной тренировки при лечении больных с синдромом нервной анорексии разной нозологической принадлежности показали, что эти методы наиболее эффективны при пограничном психическом заболевании.

Истерические черты характера, в соответствии с мнением большинства психотерапевтов, делают наиболее показанной суггестивную, психотерапию. Внушение проводилось как в гипнозе, так и в бодрствующем состоянии.

Применяя методику суггестии, мы руководствовались положением известного отечественного психотерапевта С. И. Консторума (1959) о том, что «гипнозом нельзя создать в человеке то, чего в нем нет», и гипноз может лишь «усилить или ослабить тенденции, присущие личности». Гипноз оказался эффективным лишь в комплексной терапии больных нервной анорексией. Основной целью суггестивного воздействия было преодоление неправильных жизненных установок, изменение поведения, снятие внутреннего напряжения, обусловленного аноректическим поведением. При значительной внушаемости у больных нервной анорексией с истерическим типом реагирования сочетание внушения с медикаментозным лечением и строгим пищевым режимом приводило к благоприятным результатам.

Некоторых больных обучали аутотренингу в модификации Лебединского — Бортник. При ежедневных занятиях больные полностью овладевали методикой аутотренинга в течение 3—4 нед. Этот метод психотерапии позволял снять или значительно снизить аффективную напряженность, а также устранить различные неприятные ощущения, столь характерные для больных нервной анорексией.

Непосредственное психотерапевтическое воздействие на больных дополнялось опосредованным влиянием — работой с их родителями. Целью этой работы, кроме сбора анамнестических сведений, было формирование у родителей адекватного отношения к больным и обеспечение их эффективного сотрудничества с врачом в восстановительной терапии.

Необходимость такой работы была вызвана следующими обстоятельствами. В ряде случаев родители недооценивали тяжесть состояния больных. Поскольку больные худели, сознательно ограничивая себя в еде, родители считали, что усиление питания — процесс произвольный, зависящий только от сознания. Поддаваясь уговорам больных, родители или просили назначить только амбулаторное лечение, тогда как была показана госпитализация, или требовали преждевременной выписки больных в связи с их жалобами на «тяжелые» условия психиатрической больницы. О том, насколько необходимо и вместе с тем трудно убедить родителей оставить дочь в больнице, свидетельствует следующий случай: больная, выписанная в начале лечения по настоянию родителей, через год умерла дома от истощения.

Все родители активно интересовались питанием больных и обращением с ними. Дома, по мере того как похудание больной прогрессировало, родители чувствовали себя все более бессильными остановить его, сталкиваясь с нарастающим сопротивлением больной, все большей избирательностью в отношении еды. Когда больные находились в больнице, родители нуждались в определенных рекомендациях относительно встреч с ними и передачи продуктов: больные требовали много фруктов и овощей, но часто отказывались от более питательной мучной и мясомолочной пищи. Родителям давали список рекомендуемых продуктов в зависимости от состояния больных с учетом постепенного повышения питательности и разнообразия их рациона. Вопросы, касавшиеся посещения больных, родителям рекомендовали каждый раз предварительно согласовывать с врачом.

Во многих семьях родители придавали чрезмерно большое значение внешности, излишней полноте, что часто обсуждалось в присутствии больных. С развитием заболевания у дочери фиксация родителей на этих вопросах усиливалась. Это обстоятельство требовало определенной коррекции в интересах более успешной реадаптации больных после выписки.

Большую озабоченность родителей вызывала трудовая реадаптация больных. Болезнь, длившаяся многие месяцы, безуспешность нескольких попыток лечения, нараставшее физическое истощение больных приводило к мысли, что дочери после относительно кратковременной госпитализации нужен какой-то период полного отдыха от учебы или работы для закрепления результатов лечения. Однако родителям рекомендовали сразу после выписки больной всемерно содействовать возобновлению ее учебы иЛи работы с продолжением амбулаторного лечения.

Разъяснительная работа с родителями проводилась с привлечением современных данных о природе синдрома нервной анорексии, его клинических проявлениях и лечении. Родителям, как правило, не сообщали диагноз, но предупреждали, что больные нуждаются в длительном систематическом наблюдении у психиатра.

Результаты стационарного лечения в большой мере зависели от работы с больными младшего и среднего медицинского персонала. В целях обеспечения надлежащего отношения к больным медицинским сестрам и санитаркам сообщали необходимые сведения о синдроме нервной анорексии и о каждой больной. В беседах с персоналом объясняли задачи в каждом конкретном случае, давали инструкции по надзору, уходу и выполнению лечебных назначений. Особо подчеркивалась необходимость тщательного контроля за питанием и двигательной активностью больных, обращали внимание на возможность вызывания ими рвоты. Медицинские сестры должны были подробно описывать соответствующие наблюдения за больной в дневнике.

Хотя к насильственному кормлению больных приходилось прибегать крайне редко, медицинские сестры и санитарки должны владеть соответствующими приемами такого кормления. Основным способом побуждения больных к еде, предотвращения у них рвоты и чрезмерной двигательной активности было терпеливое, доброжелательное и в то же время твердое и спокойное словесное воздействие персонала.

Вместе с тем высказывания, обращенные к больным, должны формулироваться с учетом основного болезненного переживания — боязни чрезмерно поправиться. Так, были недопустимы какие бы то ни было выражения удивления нарастающим аппетитом, быстрой прибавкой массы тела и соответствующим изменением внешности больных. Тем более недопустимы в устах персонала различные оценки («хомячок», «пончик» и др.), подчеркивающие особенности жировых отложений у больных во время восстановления массы тела. Даже высказывания, имеющие целью поощрить больных и выразить удовлетворение результатами лечения, иногда воспринимались больными как свидетельство чрезмерно быстро нарастающей полноты и усиливали у них дисморфофобически-дисморфоманические переживания. Таким образом, во избежание обострения этих переживаний в разговорах с больными и при больных следовало воздерживаться от преувеличенно положительных оценок результатов лечения.

Заслуживает внимания вопрос о возможности и целесообразности лечения в отделении одновременно нескольких больных с нервной анорексией. С одной стороны, это усложняет процесс лечения и реабилитации в связи с тем, что больные нервной анорексией могут неблагоприятно влиять друг на друга, в частности перенимать способы коррекции внешности. С другой стороны, правильный выбор терапевтической тактики в отделении, где находятся несколько больных с синдромом нервной анорексии, может дать положительный лечебно-реабилитационный эффект. Наш многолетний опыт показал, что если в отделении лечатся одновременно двое больных с синдромом нервной анорексии и более (до пяти) между ними устанавливается значительно более тесный контакт, чем у каждого из них в отдельности с больными с другой патологией. Вместе с тем характер их общения зависит от ряда факторов. Большему сближению способствуют условия закрытого отделения, примерно одинаковая степень похудания, одинаковый возраст, принадлежность синдрома нервной анорексии к группе пограничных заболеваний.

Менее склонны к установлению и поддержанию таких контактов больные с синдромом нервной анорексии в рамках шизофрении, но и они так или иначе оказываются вовлеченными в круг взаимоотношений этих больных. Таким образом формируется микроколлектив, объединенный ближайшей врачебной задачей — восстановить массу тела.

Влияние больных друг на друга сказывается уже в начале лечения. Если при поступлении больные, как правило, недооценивают степень своего истощения и аномальность пищевого поведения, то при виде других таких же больных они становятся более критичными в самооценке и к необходимости лечения. Разъяснения врача о тенденциях развития болезни наглядно подтверждаются на примере других больных.

Интересам лечения в коллективе служит и такая приобретенная в процессе болезни особенность больных, как повышенная забота о питании других, состоящих в близком контакте с ними людей, их бескомпромиссность в этом вопросе. За столом, во время совместного приема пищи, они всячески побуждают друга к еде, делятся между собой принесенным из дома, своевременно привлекают внимание персонала к «нарушителям» пищевого режима.

Организованную работу с больными облегчает наличие в такой микрогруппе неформального лидера, которым, как правило, становятся больные пограничным заболеванием с преобладанием истерических черт в преморбиде.

Использование отмеченных особенностей позволяет добиваться удовлетворительных терапевтических результатов вопреки, как уже отмечалось, возможному отрицательному влиянию больных друг на друга (главным образом взаимной передачи опыта похудания и диссимуляции расстройств).

Как уже указывалось, амбулаторное лечение осуществлялось при относительно благоприятных формах нервной анорексии (главным образом в рамках пограничной психической патологии).

Амбулаторное лечение больных нервной анорексией по возможности проводилось по той же схеме (с небольшими вариациями), что и в стационаре, но необходимости всех мероприятий в полном объеме на этапе «неспецифического лечения» не было. Наилучшие результаты были получены от применения малых доз френолона (до 15 мг), аминазина (до 50 мг) и трифтазина (до 10 мг) в сочетании с психотерапией. Большое внимание уделяли работе не только с больными, но и с их родственниками, чтобы создать наиболее приемлемый «семейный климат» и обеспечить правильный режим жизни больных.

Необходимо подчеркнуть, что при амбулаторном лечении выздоровление занимало больше времени и во многом зависело от отношения родственников к больной и их участия в лечении.

Синдром нервной анорексии в рамках шизофрении, особенно при нелепом, вычурном рвотном поведении, резистентен ко всем видам терапии. Эти больные нуждаются не только в стационарном лечении, но и в тщательно продуманной поддерживающей терапии. При лечении больных нервной анорексией нешизофренической природы необходимо широко применять различные психотерапевтические методики в комбинации с медикаментами, что возможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Среди больных этой группы лучший терапевтический эффект отмечается у больных с истерическими чертами характера, а больные с психастеническими особенностями обнаруживают значительно меньшую курабельность. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что больных нервной анорексией с выраженными вторичными соматоэндокринными нарушениями следует немедленно госпитализировать независимо оттого, относится ли их заболевание к пограничным состояниям или к шизофрении. Наилучший результат в лечении больных с высоким уровнем социально-трудовой реадаптации достигается при своевременной диагностике данной патологии.

В наших многочисленных (с 1961 г.) публикациях по проблеме нервной анорексии приводилось подробное описание основных 4 этапов синдрома (дисморфофобический, или преданоректический; дисморфоманический; кахектический и этап выхода из кахексии). Однако при специальном анализе динамики вторичных соматоэндокринных сдвигов в процессе лечения и реабилитации возникла необходимость уточнить последний этап, а именно выделить такие его стадии, как выход из кахексии (от начала лечения до исчезновения признаков кахексии), нормализация соматоэндокринного состояния (от исчезновения признаков кахексии до восстановления менструаций), стабилизация соматопсихического состояния.

Как уже подчеркивалось, сложное сочетание психических и соматоэндокринных расстройств при нервной анорексии требует комплексного подхода к лечению больных. Наряду с общесоматическими лечебными мероприятиями используется психофармакотерапия и психотерапия, при этом удельный вес каждого из этих методов зависит от этапа болезни.

Анализ закономерностей динамики нервной анорексии в процессе лечения дает основание считать оптимальной терапию больных на стадии кахексии в условиях психиатрического стационара до достижения массы тела, равной ВПМ. Ближайшей задачей после выписки является стабилизация этой массы, при которой восстанавливается менструальная функция. Следует подчеркнуть, что гормональная терапия для восстановления менструальной функции нецелесообразна ранее, чем через 2— 4 мес после достижения ВПМ.

Фармакологическая терапия

Большинство специалистов полагает, что нервная анорексия по своей этиологии и симптоматике значительно отличается от других психических расстройств, и отчасти вследствие этого психофармакологическая терапия здесь играет вспомогательную роль, а во многих случаях, особенно если речь идет об амбулаторном лечении, в ней нет даже и необходимости.

Относительные противопоказания к психофармакологической терапии нервной анорексии:

1. Небольшая давность существования нервной анорексии.
2. Крайне низкий вес, сопровождающийся значительными соматическими расстройствами, развившимися в результате продолжительного периода голодания.
3. Отсутствие выраженных проявлений депрессии, обсессивно-компульсивных расстройств и когнитивных нарушений.

Ранее для лечения нервной анорексии в стационаре часто применяли искусственное кормление, небольшие дозы инсулина и кортикостероиды.

Первыми психофармакологическими препаратами, используемыми для терапии нервной анорексии были нейролептики. Теоретическим обоснованием их назначения при этом психическом расстройстве было предположение, что убеждения больных, касающиеся их веса, фигуры и образа тела, носят если не бредовой, то, по крайней мере, сверхценный характер.

P. Dally, W. Sargant в 1960 пробовали лечить нервную анорексию хлорпромазином в дозах достигающих 1600 мг./день. Результаты исследования показали, что несмотря на увеличение веса больных, побочные эффекты подобной терапии были достаточно выраженными (фиксировался даже судорожный синдром). Более того, сравнительно неожиданным для авторов было появление у пациентов приступов переедания с последующим использованием различных способов «очищения организма» (провокация рвоты и прием слабительных).

В  70-е —80-е годы ХХ столетия для лечения нервной анорексии предлагали не только хлорпромазин, но и пимозид, сульпирид (незначительное увеличение веса) (Vandereycken W., 1984) и другие антипсихотики, однако, в большинстве случаев подобное лечение не приносило желательного результата (вероятно вследствие отсутствия влияния на психологический фактор), зато сопровождалось нежелательными побочными эффектами. Несмотря на отрицательные результаты терапии нервной анорексии нейролептиками на практике психиатры (особенно российские) все же часто прибегали к их назначению, особенно в резистентных случаях течения этого расстройства пищевого поведения. Напомним, что многие классические нейролептики, например, такие как галоперидол, пимозид, тиоридазин и хлорпромазин, также вызывают увеличение интервала QT. В настоящее время большинство специалистов крайне негативно относятся к назначению при нервной анорексии классических нейролептиков.

Из современных атипичных антипсихотиков наиболее эффективным при фармакологическом лечение анорексии оказался оланзапин (5-10 мг./день), однако, его применение без остального комплекса методов лечения и в первую очередь познавательно-поведенческой терапии, считается не результативным. По данным C. Mechler et. al. (2001), оланзапин заметно улучшает когнитивные процессы у больных нервной анорексией, хотя общая эффективность терапии (особенно в отношении поведения больных) этим препаратом оставляет желать лучшего.

Оланзапин, как и некоторые антидепресанты (миртазапин) могут повышать аппетит, однако, с целью усиления последнего за рубежом рекомендовалось применять небольшие дозы ципрогептадина (доза 8 мг./в день), препарата не только способствующего увеличению веса, но и улучшающего настроение больных (Goldberg S., et. al., 1979). Другие авторы советовали назначать более высокие дозы этого препарата — до 32 мг./ в день (при начальных небольших дозах) (Halmi K., et.al., 1986). В то же время, многими исследователями было отмечено, что применение ципрогептадина не способствует увеличению массы тела.

В литературе начала 80-х годов можно встретить попытки использования для терапии нервной анорексии препараты лития (карбонат лития) (Gross H., 1981). В некоторых случаях эффект подобного лечения был отмечен, однако, в конце концов, он оказался статистически незначимым. Кроме того, большинство исследователей отметило негативную роль препаратов лития в плане усиления выраженности сердечно-сосудистых нарушений при анорексии нервоза, а также отрицательного изменения водного и электролитного обмена.

По данным некоторых исследователей присоединение антидепрессантов (флуоксетин, амитриптилин) или антипсихотиков к психотерапии существенно не влияет на результат лечения.

При этом еще раз подчеркнем, что больные с нервной анорексией обычно отказываются соблюдать предписания и рекомендации врачей.

В процессе лечения нервной анорексии трициклическими антидепрессантов (кломипрамин, амитриптилин, мапротилин, доксепин и др.) следует иметь виду, что они вызывают серьезные осложнения (колебание артериального давления, запоры, нарушение мочеиспускания, ухудшение зрения и др.), в частности, могут привести к увеличению интервала QT на ЭКГ, который при нервной анорексии обычно и так увеличен без терапии. Косвенными признаками увеличения интервала QT обычно считается желудочковая тахикардия и приступы пароксизмальной тахикардии. Учитывая побочные эффекты трициклических антидепрессантов их рекомендовалось назначать при нервной анорексии в небольших дозах. В то же время, экспериментальные исследования эффективности амитриптилина при расстройствах пищевого поведения показали, что в дозе 150 мг. он был неэффективен, но при высоких дозировках демонстрировал обнадеживающие результаты (Halmi K., et.al., 1986).

Селективные игнибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), особенно, сертралин, флуоксетин и ципралекс, наиболее часто рекомендуются для лечения больных нервной анорексией, особенно, если последняя сочетается с расстройствами депрессивного спектра. Эффект при назначении данных препаратов, по-видимому, обусловлен тем, что они редуцируют склонность к навязчивым состояниям, уменьшают выраженность тревоги и раздражительности, повышают настроение и снижают интенсивность страха перед пищей и увеличением веса. По мнению некоторых авторов, продолжительный прием СИОЗС особенно в амбулаторных условиях может улучшить состояние больных, в частности, способствуя предотвращению рецидивов заболевания, но в экстремальных случаях, требующих неотложной госпитализации и эффективных терапевтических мероприятий в условиях стационара, позитивный эффект не успевает развиться. В то же время, многие специалисты полагают, что при очень низком весе препараты из группы СИОЗС оказываются неэффективными.

H. Gross et. al. (1983), предположили, что курение марихуаны может усилить аппетит при нервной анорексии, однако, тщательные клинические испытания опровергли подобную точку зрения.

Также не была подтверждена и эффективность терапии анорексии препаратами цинка или цизаприда. Подобную терапию рекомендовали проводить в условиях стационара (Birmingham C., et. al., 1994). Назначение препаратов цинка основывалось на результатах лабораторных исследованиях содержания этого металла в крови больных нервной анорексией, выявленные низкие показатели, казалось бы подтверждали эффективность лечения этого психического расстройства препаратами цинка.

Одним из осложнений нервной анорексии считается хрупкость костей. У больных анорексией чаще чем среди женщин общей популяции регистрируются переломы. В связи с этим высказывалась мысль о необходимости специальной терапии этого осложнения. Так, в частности, с целью увеличения минеральной плотности костной ткани предлагалось использовать женские половые гормоны — эстрогены (премарин в дозе 0,625 мг. в первые 25 дней каждого месяца). Однако, убедительные данные о влиянии гормональной терапии на частоту переломов отсутствуют. Проявления остеопении и остеопороза могут уменьшиться в своей выраженности при правильно построенной диеты: 1000 мг./сут. калия и 400 IU витамина D. Подобная диета способствует профилактики переломов костей у больных нервной анорексией.

Некоторые исследователи предлагают для увеличения веса при нервной анорексии использовать налтрексон в  50-150 мг./в день.

Вернуться к Содержанию

Лечение нервной анорексии

Сложность и малокурабельность нервной анорексии вызывали необходимость поисков самых разнообразных методов лечения. Так, в частности применялись такие методы лечения, как гормонотерапия, инсулинотерапия, электросудорожная терапия, ударные дозы нейролептиков, психотерапия, включая различные варианты психоанализа.

В последние годы, однако, выявился более дифференцированный подход к лечению различных вариантов нервной анорексии: стали широко использовать антидепрессанты для лечения как «классической» нервной анорексии, так и ее булимического варианта, соли лития, антиконвульсанты. Получили распространение и различные варианты непсихоаналитической психотерапии, главным образом поведенческой.

Многие исследователи считают необходимым условием успешного лечения больных нервной анорексией, особенно при выраженном истощении, помещение их в психиатрический стационар.

Многолетнее изучение нервной анорексии с поисками наиболее адекватных методов терапии показало, что более эффективным, особенно при выраженном истощении, являлось стационарное лечение. Из наблюдавшихся нами 507 больных стационарно лечились 405 человек, причем 203 — неоднократно. На амбулаторном лечении было 102 человека.

Как уже отмечалось, стационарное лечение, как правило, проводилось в случаях тяжелой анорексии, когда больных госпитализировали по витальным показаниям (выраженная кахексия, возможность летального исхода).

Амбулаторное лечение применялось лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не угрожали жизни больных.

Остановимся на особенностях лечения в психиатрическом стационаре.

Схематически лечение можно разделить на два этапа:

1. этап, условно определяемый М. В. Коркииой как неспецифический, направленный на улучшение соматического состояния (терапия одинакова для всех больных независимо от нозологической принадлежности нервной анорексии),
2. этап — так называемого специфического лечения — предусматривает лечение основного заболевания.

Цель первого этапа терапии — приостановить похудание, ликвидировать угрозу для жизни, вывести больного из состояния кахексии.

В первые дни пребывания больных в клинике наибольшее внимание уделялось состоянию сердечно-сосудистой системы, поскольку у больных нервной анорексией отмечались дистрофические изменения миокарда алиментарного генеза и выраженная гипотония. Нередко гипотония (особенно при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение) приводила к развитию коллаптоидного состояния. Сердечные и сосудистые средства больные должны получать ежедневно одновременно с введением достаточного количества жидкости (40 % раствор глюкозы внутривенно, 5 % раствор глюкозы и раствор Рингера подкожно) и витаминов (особенно группы В). С первых же дней лечения в стационаре необходимо назначение больным дробного,, небольшими порциями питания; при этом важно учитывать функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Сначала назначается только жидкая пища. Специальную диету больным не назначали. Лишь при тяжелом истощении в начале лечения необходимо ограничить количество плохо перевариваемых жиров. Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе больных должно быть таким же, как в рационе здоровых людей, т. е. 14 %:30 %:56 %. Энергетическая ценность рациона постепенно увеличивалась приблизительно на 300 ккал ежедневно до средней суточной энергетической ценности около 3000 ккал, что соответствует средней норме для взрослого здорового человека, не занимающегося физическим трудом. При выведении из кахексии по мере нормализации соматоэндокринного состояния дневной рацион пищи нужно распределять на 6 приемов. Завтрак, обед и ужин больные получали по распорядку отделения. В промежутках между этими приемами пищи они питались дополнительно. После еды не менее часа больные соблюдали покой (лучше лежа в постели). При достижении массы тела, равной ВПМ, больные переводятся на 4-разовое питание. Если между приемами пищи больные ощущали голод, то им давали фрукты или овощи.

Особо следует отметить применение таких препаратов, как карнитин и кобамамид. Карнитин, выпускаемый в таблетках по 0,25 и 0,5 г и в 20 % водном растворе, стимулирует моторную и секреторную активность желудка, улучшает обменные процессы, обладает выраженным анаболическим действием. В зависимости от кислотности желудочного сока препарат назначали в дозе 0,75—1,5 г в день (по 1—2 таблетки 3 раза в день во время еды). Этот препарат, по отзывам больных, уменьшал или полностью снимал ощущение тяжести и распирания желудка после еды. Объективно больные, принимавшие карнитин, быстрее восстанавливали массу тела, чем больные, не принимавшие его. При сравнении скорости прибавки массы у одной и той же группы больных до назначения карнитина и в процессе его приема оказалось, что при приеме карнитина они полнели быстрее (в среднем прибавляли 2 кг за 6 дней вместо 1,5 кг за тот же срок). Кобамамид является коферментной формой витамина B12 и отличается от него выраженной анаболической активностью. Он улучшает переваривание и всасывание в тонком кишечнике и также способствует ускорению прибавки массы тела. Препарат выпускается в таблетках по 0,0005 и 0,001 г, назначается по 1,5—3 мг в день.

Постоянное стремление больных к физической гиперактивности заставляло в первые дни после госпитализации назначать больным строгим постельный режим. Круглосуточный надзор за больными нервной анорексией позволяет предупредить искусственную рвоту ночью.

На подобные меры больные почти всегда дают отрицательную реакцию в отношении лечащего врача и медицинского персонала. Для снятия внутреннего напряжения и выраженного негативизма больным необходимо сразу назначать седативные препараты  (в частности, седуксен или элениум по 10— 20 мг/сут) или нейролептики мягкого действия в малых дозах (френолон по 10— 30 мг/сут).

Одно из основных правил лечения больных нервной анорексией—изоляция от семьи, поэтому посещения родителями и другими родственниками резко ограничивали. Нередко свидания с родственниками использовались как психотерапевтическое средство при правильном пищевом поведении больных.

Неспецифическое лечение, направленное на устранение дефицита массы тела, продолжалось 2—3 нед. За этот период удавалось повысить массу тела больных на 2— 4 кг. Следует отметить, что все описанные выше меры позволяли избежать кормления через зонд. Ни у одного из наблюдавшихся нами больных такое кормление не применялось.

Второй, «специфический» этап наиболее сложен, так как терапия направлена на заболевание в целом. Метод лечения зависит от нозологической принадлежности синдрома нервной анорексии.

При лечении больных шизофренией на фоне продолжающейся общеукрепляющей терапии постепенно под тщательным контролем за соматическим состоянием увеличивали дозу нейролептиков. Если дисморфомания сопровождалась более или менее осознаваемым страхом перед едой, а также была выражена двигательная гиперактивность, то назначали аминазин в средних дозах 75— 100 мг/сут. При выраженности ипохондрических расстройств, связанных с нарушением функций пищеварительного тракта, применяли френолон в дозах до 30 мг. При сочетании этих двух нейролептиков их доза уменьшалась вдвое.

У больных шизофренией с извращенным пищевым поведением (стремление съесть как можно больше для «более полноценной рвоты»), приступами булимии оказались эффективными дробные дозы аминазина или стелазина (внутримышечно). Выбор этих препаратов определялся их не только седативным, но и противорвотным и анорексигенным действием. По-видимому, указанные препараты в какой-то мере стабилизировали уровень так называемого пищевого насыщения.
 
Больным с закрепившейся рвотой назначали этаперазин в средних дозах до 30 мг/сут, в результате чего уменьшались тошнота, тяжесть и распирание в желудке после еды, успешнее вырабатывалось активное стремление отказаться от вызывания рвоты.

Применяли и другие производные фенотиазина, а также производные бутирофенона. При шизофрении, когда синдром нервной анорексии сочетался с бредовой дисморфофобией или тяжелыми психопатоподобными и неврозоподобными расстройствами, использовали сочетание производных фенотиазина и бутирофенона.
 
С повышением доз нейролептиков прибавка массы тела ускорялась. Однако при увеличении массы тела часто актуализировалась дисморфоманическая симптоматика, что замедляло прибавку массы. Так повторялось несколько раз, но каждое последующее обострение сопровождалось меньшей выраженностью дисморфоманической активности, чем предыдущее. Масса тела больных нарастала ступенчато. Максимальные дозы нейролептиков, обеспечивавшие устойчивый положительный эффект, подбирали индивидуально, они были весьма различны.

При лечении больных шизофренией, у которых дисморфоманические расстройства сочетались с вялой депрессией, наряду с нейролептиками применяли антидепрессанты-седатики: амитриптилин (до 75 мг/сут), азафен (до 100—150 мг/сут).

Клинически выраженные пароксизмальные расстройства (вегетативно-сосудистые, гипертермические, цефалгические пароксизмы) заставляли дополнять лечение нейролептиками, финлепсином (в дозах 100—300 мг/сут) с определенным положительным эффектом.

В конце этапа нормализации соматоэндокринного состояния при массе тела, близкой к ВПМ, дозы нейролептиков постепенно снижали. Больные шизофренией нуждались в поддерживающей терапии нейролептиками или седативными препаратами.

Следует отметить, что попытки использовать психотерапию в полном объеме у больных нервной анорексией шизофренического генеза не увенчались успехом.

Продолжительность лечения при шизофрении составляла 2—7 мес (в среднем 3 /2 мес). Больные поправлялись в среднем на 9 кг, у них нормализовался соматический статус, однако полной критики к заболеванию не было. Около половины из них по-прежнему тщательно диссимулировали свое состояние, крайне тяготились пребыванием в больнице. После выписки на амбулаторное лечение они через некоторое время (4 мес — 1 год) повторно госпитализировались в психиатрическую больницу, причем нередко в состоянии выраженной кахексии. Анализ случаев повторной госпитализации позволяет прийти к выводу, что она особенно необходима больным с так называемым рвотным поведением, так как они наиболее резистентны к различным терапевтическим воздействиям.
 
В лечении больных с пограничной психической патологией ведущим было сочетание медикаментозной терапии с различными видами психотерапии. В первые дни после госпитализации у больных возникали выраженные реакции протеста, и они нуждались в назначении небольших доз нейролептиков или транквилизаторов на стадии неспецифического лечения.

На этапе «специфического лечения», кроме общеукрепляющей терапии, больным назначали большие дозы нейролептиков (в частности, френолон до 30 мг/сут). Френолон не только снимал эмоциональное напряжение и несколько повышал аппетит, но и способствовал большей эффективности психотерапии. Использовали рациональную, суггестивную психотерапию и аутогенную тренировку. Выбор психотерапевтической методики обусловливается личностными особенностями больных, внутренней картиной болезни и этапом заболевания.

Содержание рациональной психотерапии было следующим. Больным, нуждающимся в госпитализации, в предварительной беседе разъясняли необходимость этой формы лечения, указывали на то, что дальнейшее пребывание дома опасно для их жизни, на безуспешность попыток излечиться без врачебной помощи.

В стационаре с больными систематически проводили беседы, направленные как на раскрытие механизмов их похудания, так и на осознание ими опасности своего состояния, необходимости и вынужденности тех мер, которые представляются им столь тягостными. В беседах логически обосновывали используемые в больнице меры, которые иногда расценивались больными как неоправданное стеснение или наказание за неправильное поведение.

Поскольку ближайшей целью лечения было восстановление нормальной массы тела, в первых же беседах уточняли, какую массу тела следует считать индивидуально нормальной. Сначала выясняли собственное мнение больной об этом. Все больные, рано или поздно признававшие необходимость пополнеть, считали, что масса тела не должна превышать индекс Брока (рост в сантиметрах минус 100). Многие называли массу на несколько килограммов меньше, объясняя это тем, что лучше всего они себя чувствовали при такой массе тела.

Дальнейшее обсуждение вопроса о необходимой массе тела проводилось с учетом взаимосвязи массы тела, соматоэндокринных функций (в первую очередь менструальной функции) и психического состояния. Согласно этим данным, на завершение восстановления соматоэндокринных функций указывает восстановление менструаций. В свою очередь восстановление менструаций в большой мере способствует стабилизации психического состояния и снижению вероятности рецидивов. Основным же условием восстановления менструаций является восстановление массы до уровня не меньше, чем масса тела, при которой в процессе похудания наступила аменорея. Из этого следует, что минимальная масса тела, которую должна восстановить каждая больная, должна быть равна массе, при которой в прошлом, при похудании, у нее наступила аменорея (точнее, масса тела, при которой прошла последняя менструация).

Таким образом, если масса тела, которую больная считала пределом восстановления, была выше ее ВПМ, ее принимали как целевую. В противном случае (у большинства больных) в качестве целевой устанавливали массу на 1—3 кг больше индивидуального ВПМ. При этом больным на основе изложенных выше данных тщательно разъяснялась необходимость достижения такой массы тела.

Сведения о массе тела, при которой наступила аменорея, собирали у больных для разъяснения им прогностического значения этой массы. При обратной последовательности больные для того, чтобы снизить требования врача в отношении целевой массы тела, пытались называть меньшую массу при наступлении аменореи, чем она была на самом деле.

Если ВПМ был ниже возрастно-ростовой нормы массы, в беседах с больными подчеркивали, что такая масса лишь минимально необходима, но не достаточна для устойчивого улучшения соматического и психического состояния. В качестве более отдаленной цели называли массу, близкую к средней норме.

После того, как целевая масса была определена, с больными обсуждали скорость прибавки массы тела. Им разъясняли, что имеющийся врачебный опыт дает ожидание прибавки не менее 2 кг в неделю. Больных предупреждали, что меньшая скорость будет рассматриваться как свидетельство более тяжелого течения заболевания, сохраняющегося стремления ограничивать количество пищи, потребует большого контроля за их питанием и поведением, продлит их изоляцию от родителей и пребывание в закрытом отделении.

В последующем это предупреждение подкреплялось строгим надзором, регулярным взвешиванием больных (не реже 1 раза в 3 дня), запретом свидания с родителями в течение по меньшей мере первой недели после госпитализации и другими мерами, целью которых была мобилизация собственных усилий больных для перестройки патологических пищевых установок.

Важное значение в рациональной психотерапии, особенно при нормализации соматоэндокринного состояния, придавалось доведению до сознания больных, идеи адекватной социально-трудовой адаптации. Это было обусловлено незрелостью у ряда больных соответствующих установок, усугубившейся в результате заболевания.

Еще при сборе анамнеза тщательно выяснялись интересы, склонности, способности больных, их намерения относительно будущей профессии, отношение к имеющейся специальности. Обращали внимание на их учебную, трудовую и общественную активность. Полученные данные использовали в беседах с больными для того, чтобы убедительно показать им противоречие между представлениями о своем будущем и сохранявшимися дисморфоманическими тенденциями. Подчеркивалось, что единственным способом преодоления этого противоречия является восстановление и поддержание намеченной массы тела и возращение к учебе или труду.

Регулярно больным напоминали, что реализация их стремлений, связанных с учебой, интересующей работой, положением в семье и обществе, в большой степени зависит от их собственных усилий в борьбе против патологической фиксации на своей внешности и питании. Им разъясняли, что общественно-полезная деятельность должна отвлечь их от чрезмерной озабоченности своим телом и помочь избежать повторного похудания.

Попытки использования гипноза и аутогенной тренировки при лечении больных с синдромом нервной анорексии разной нозологической принадлежности показали, что эти методы наиболее эффективны при пограничном психическом заболевании.

Истерические черты характера, в соответствии с мнением большинства психотерапевтов, делают наиболее показанной суггестивную, психотерапию. Внушение проводилось как в гипнозе, так и в бодрствующем состоянии.

Применяя методику суггестии, мы руководствовались положением известного отечественного психотерапевта С. И. Консторума (1959) о том, что «гипнозом нельзя создать в человеке то, чего в нем нет», и гипноз может лишь «усилить или ослабить тенденции, присущие личности». Гипноз оказался эффективным лишь в комплексной терапии больных нервной анорексией. Основной целью суггестивного воздействия было преодоление неправильных жизненных установок, изменение поведения, снятие внутреннего напряжения, обусловленного аноректическим поведением. При значительной внушаемости у больных нервной анорексией с истерическим типом реагирования сочетание внушения с медикаментозным лечением и строгим пищевым режимом приводило к благоприятным результатам.

Некоторых больных обучали аутотренингу в модификации Лебединского — Бортник. При ежедневных занятиях больные полностью овладевали методикой аутотренинга в течение 3—4 нед. Этот метод психотерапии позволял снять или значительно снизить аффективную напряженность, а также устранить различные неприятные ощущения, столь характерные для больных нервной анорексией.

Непосредственное психотерапевтическое воздействие на больных дополнялось опосредованным влиянием — работой с их родителями. Целью этой работы, кроме сбора анамнестических сведений, было формирование у родителей адекватного отношения к больным и обеспечение их эффективного сотрудничества с врачом в восстановительной терапии.

Необходимость такой работы была вызвана следующими обстоятельствами. В ряде случаев родители недооценивали тяжесть состояния больных. Поскольку больные худели, сознательно ограничивая себя в еде, родители считали, что усиление питания — процесс произвольный, зависящий только от сознания. Поддаваясь уговорам больных, родители или просили назначить только амбулаторное лечение, тогда как была показана госпитализация, или требовали преждевременной выписки больных в связи с их жалобами на «тяжелые» условия психиатрической больницы. О том, насколько необходимо и вместе с тем трудно убедить родителей оставить дочь в больнице, свидетельствует следующий случай: больная, выписанная в начале лечения по настоянию родителей, через год умерла дома от истощения.
 
Все родители активно интересовались питанием больных и обращением с ними. Дома, по мере того как похудание больной прогрессировало, родители чувствовали себя все более бессильными остановить его, сталкиваясь с нарастающим сопротивлением больной, все большей избирательностью в отношении еды. Когда больные находились в больнице, родители нуждались в определенных рекомендациях относительно встреч с ними и передачи продуктов: больные требовали много фруктов и овощей, но часто отказывались от более питательной мучной и мясомолочной пищи. Родителям давали список рекомендуемых продуктов в зависимости от состояния больных с учетом постепенного повышения питательности и разнообразия их рациона. Вопросы, касавшиеся посещения больных, родителям рекомендовали каждый раз предварительно согласовывать с врачом.

Во многих семьях родители придавали чрезмерно большое значение внешности, излишней полноте, что часто обсуждалось в присутствии больных. С развитием заболевания у дочери фиксация родителей на этих вопросах усиливалась. Это обстоятельство требовало определенной коррекции в интересах более успешной реадаптации больных после выписки.

Большую озабоченность родителей вызывала трудовая реадаптация больных. Болезнь, длившаяся многие месяцы, безуспешность нескольких попыток лечения, нараставшее физическое истощение больных приводило к мысли, что дочери после относительно кратковременной госпитализации нужен какой-то период полного отдыха от учебы или работы для закрепления результатов лечения. Однако родителям рекомендовали сразу после выписки больной всемерно содействовать возобновлению ее учебы иЛи работы с продолжением амбулаторного лечения.

Разъяснительная работа с родителями проводилась с привлечением современных данных о природе синдрома нервной анорексии, его клинических проявлениях и лечении. Родителям, как правило, не сообщали диагноз, но предупреждали, что больные нуждаются в длительном систематическом наблюдении у психиатра.

Результаты стационарного лечения в большой мере зависели от работы с больными младшего и среднего медицинского персонала. В целях обеспечения надлежащего отношения к больным медицинским сестрам и санитаркам сообщали необходимые сведения о синдроме нервной анорексии и о каждой больной. В беседах с персоналом объясняли задачи в каждом конкретном случае, давали инструкции по надзору, уходу и выполнению лечебных назначений. Особо подчеркивалась необходимость тщательного контроля за питанием и двигательной активностью больных, обращали внимание на возможность вызывания ими рвоты. Медицинские сестры должны были подробно описывать соответствующие наблюдения за больной в дневнике.

Хотя к насильственному кормлению больных приходилось прибегать крайне редко, медицинские сестры и санитарки должны владеть соответствующими приемами такого кормления. Основным способом побуждения больных к еде, предотвращения у них рвоты и чрезмерной двигательной активности было терпеливое, доброжелательное и в то же время твердое и спокойное словесное воздействие персонала.

Вместе с тем высказывания, обращенные к больным, должны формулироваться с учетом основного болезненного переживания — боязни чрезмерно поправиться. Так, были недопустимы какие бы то ни было выражения удивления нарастающим аппетитом, быстрой прибавкой массы тела и соответствующим изменением внешности больных. Тем более недопустимы в устах персонала различные оценки («хомячок», «пончик» и др.), подчеркивающие особенности жировых отложений у больных во время восстановления массы тела. Даже высказывания, имеющие целью поощрить больных и выразить удовлетворение результатами лечения, иногда воспринимались больными как свидетельство чрезмерно быстро нарастающей полноты и усиливали у них дисморфофобически-дисморфоманические переживания. Таким образом, во избежание обострения этих переживаний в разговорах с больными и при больных следовало воздерживаться от преувеличенно положительных оценок результатов лечения.

Заслуживает внимания вопрос о возможности и целесообразности лечения в отделении одновременно нескольких больных с нервной анорексией. С одной стороны, это усложняет процесс лечения и реабилитации в связи с тем, что больные нервной анорексией могут неблагоприятно влиять друг на друга, в частности перенимать способы коррекции внешности. С другой стороны, правильный выбор терапевтической тактики в отделении, где находятся несколько больных с синдромом нервной анорексии, может дать положительный лечебно-реабилитационный эффект. Наш многолетний опыт показал, что если в отделении лечатся одновременно двое больных с синдромом нервной анорексии и более (до пяти) между ними устанавливается значительно более тесный контакт, чем у каждого из них в отдельности с больными с другой патологией. Вместе с тем характер их общения зависит от ряда факторов. Большему сближению способствуют условия закрытого отделения, примерно одинаковая степень похудания, одинаковый возраст, принадлежность синдрома нервной анорексии к группе пограничных заболеваний.

Менее склонны к установлению и поддержанию таких контактов больные с синдромом нервной анорексии в рамках шизофрении, но и они так или иначе оказываются вовлеченными в круг взаимоотношений этих больных. Таким образом формируется микроколлектив, объединенный ближайшей врачебной задачей — восстановить массу тела.

Влияние больных друг на друга сказывается уже в начале лечения. Если при поступлении больные, как правило, недооценивают степень своего истощения и аномальность пищевого поведения, то при виде других таких же больных они становятся более критичными в самооценке и к необходимости лечения. Разъяснения врача о тенденциях развития болезни наглядно подтверждаются на примере других больных.

Интересам лечения в коллективе служит и такая приобретенная в процессе болезни особенность больных, как повышенная забота о питании других, состоящих в близком контакте с ними людей, их бескомпромиссность в этом вопросе. За столом, во время совместного приема пищи, они всячески побуждают друга к еде, делятся между собой принесенным из дома, своевременно привлекают внимание персонала к «нарушителям» пищевого режима.
 
Организованную работу с больными облегчает наличие в такой микрогруппе неформального лидера, которым, как правило, становятся больные пограничным заболеванием с преобладанием истерических черт в преморбиде.

Использование отмеченных особенностей позволяет добиваться удовлетворительных терапевтических результатов вопреки, как уже отмечалось, возможному отрицательному влиянию больных друг на друга (главным образом взаимной передачи опыта похудания и диссимуляции расстройств).

Как уже указывалось, амбулаторное лечение осуществлялось при относительно благоприятных формах нервной анорексии (главным образом в рамках пограничной психической патологии).

Амбулаторное лечение больных нервной анорексией по возможности проводилось по той же схеме (с небольшими вариациями), что и в стационаре, но необходимости всех мероприятий в полном объеме на этапе «неспецифического лечения» не было. Наилучшие результаты были получены от применения малых доз френолона (до 15 мг), аминазина (до 50 мг) и трифтазина (до 10 мг) в сочетании с психотерапией. Большое внимание уделяли работе не только с больными, но и с их родственниками, чтобы создать наиболее приемлемый «семейный климат» и обеспечить правильный режим жизни больных.

Необходимо подчеркнуть, что при амбулаторном лечении выздоровление занимало больше времени и во многом зависело от отношения родственников к больной и их участия в лечении.

Синдром нервной анорексии в рамках шизофрении, особенно при нелепом, вычурном рвотном поведении, резистентен ко всем видам терапии. Эти больные нуждаются не только в стационарном лечении, но и в тщательно продуманной поддерживающей терапии. При лечении больных нервной анорексией нешизофренической природы необходимо широко применять различные психотерапевтические методики в комбинации с медикаментами, что возможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Среди больных этой группы лучший терапевтический эффект отмечается у больных с истерическими чертами характера, а больные с психастеническими особенностями обнаруживают значительно меньшую курабельность. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что больных нервной анорексией с выраженными вторичными соматоэндокринными нарушениями следует немедленно госпитализировать независимо оттого, относится ли их заболевание к пограничным состояниям или к шизофрении. Наилучший результат в лечении больных с высоким уровнем социально-трудовой реадаптации достигается при своевременной диагностике данной патологии.

В наших многочисленных (с 1961 г.) публикациях по проблеме нервной анорексии приводилось подробное описание основных 4 этапов синдрома (дисморфофобический, или преданоректический; дисморфоманический; кахектический и этап выхода из кахексии). Однако при специальном анализе динамики вторичных соматоэндокринных сдвигов в процессе лечения и реабилитации возникла необходимость уточнить последний этап, а именно выделить такие его стадии, как выход из кахексии (от начала лечения до исчезновения признаков кахексии), нормализация соматоэндокринного состояния (от исчезновения признаков кахексии до восстановления менструаций), стабилизация соматопсихического состояния.

Как уже подчеркивалось, сложное сочетание психических и соматоэндокринных расстройств при нервной анорексии требует комплексного подхода к лечению больных. Наряду с общесоматическими лечебными мероприятиями используется психофармакотерапия и психотерапия, при этом удельный вес каждого из этих методов зависит от этапа болезни.

Анализ закономерностей динамики нервной анорексии в процессе лечения дает основание считать оптимальной терапию больных на стадии кахексии в условиях психиатрического стационара до достижения массы тела, равной ВПМ. Ближайшей задачей после выписки является стабилизация этой массы, при которой восстанавливается менструальная функция. Следует подчеркнуть, что гормональная терапия для восстановления менструальной функции нецелесообразна ранее, чем через 2— 4 мес после достижения ВПМ.

причины, симптомы, лечение, осложнения анорексии

Термин «анорексия» буквально означает отсутствие аппетита. Анорексия может быть связана с заболеваниями или лекарствами, которые вызывают потерю аппетита. Нервная анорексия включает в себя психологическое отвращение к пище, что приводит к состоянию голода и истощения, происходит потеря веса, по крайней мере, на 15% до 60% от нормальной массы.

Нервная анорексия является психическим расстройством,  характеризующимся  ненормальным поведением  питания, тяжелой самоиндуцированной потерей веса, и сопутствующими психиатрическими  заболеваниями.  Люди, страдающие анорексией,  имеют панический  страх набрать вес, что побуждает их поддерживать вес намного меньше, чем является нормой для их роста, возраста и состояния здоровья. Они будут делать все, чтобы избежать набора  веса, в том числе голодание.  Такие  люди имеют искаженное виденье своего  тела – они думают, что они толстые,  даже если они уже очень худые, и будут стараться  поддерживать  в их представлении правильный вес и отрицать серьезные последствия, которые несет  для здоровья их малый вес.

Анорексия –  это, прежде всего, эмоциональное расстройство, которое фокусируется на еде, но это на самом деле попытка справиться с личностными проблемами взяв под строгий  контроль питание и вес. Люди, страдающие этим расстройством,  часто чувствуют, что их самооценка связана с худобой их тела.

Нервная анорексия  является наиболее распространенным явлением среди молодых женщин в промышленно развитых странах, где культура, общество и СМИ культивируют образ идеальной женщины, как худой женщины.  Подпитываемая  популярными  журналами и  ТВ-передачами,  анорексия  затрагивает все большее число людей, особенно спортсменов и публичных людей.

Сегодня это расстройство все  чаще всего поражает подростков, у  3-х из 100 современных подростка отмечаются нервные расстройства, связанные с его весом.  Хотя анорексия редко появляется до полового созревания, однако, связанные с ней  психические состояния, такие как депрессия и обсессивно-компульсивное поведение, как правило, более серьезно. Анорексии часто предшествует травматические  события, как правило, сопровождающиеся  другими эмоциональными проблемами.

Анорексия является угрожающим жизни состоянием, которое может привести к смерти от голода, сердечной недостаточности, электролитному дисбалансу, или самоубийству. Для некоторых людей, данное расстройство  является хроническим заболеванием, которое длится всю жизнь. Но лечение может помочь людям, страдающим  анорексией,  формировать  здоровый образ жизни и избежать осложнений анорексии.

Булимия

Есть  два типа анорексии. Больные   первым типом всегда пытаются сбросить вес, строго ограничивая себя в еде. Другие  могут    чрезмерно есть,  а потом вызывать  рвоту после еды или принимать слабительные и мочегонные средства.  Состояние, характеризующееся такими действиями, называется булимией. В  случае булимии  вес пациентов так же  может очень быстро снизиться до опасно низкого.

Нервная булимия встречается  чаще, чем анорексия, и обычно начинается в раннем подростковом возрасте. Для ее характерны циклы переедания и очищения, и обычно происходящие по  следующей схеме:

Булимия часто развивается, когда молодых женщин пытаются  похудеть посредством ограничительных диет, терпят неудачу, и начинают страдать перееданием. Неумеренное потребление пищи включает в себя много больше еды, чем обычное количества пищи в течение 2-часового периода.

Переедание пациенты компенсируют, как правило, путем вызова  рвоты, используя клизмы, или принимая слабительные средства, таблетки для похудения, или препараты для выведения жидкости из организма,  после чего возвращаются к тяжелой диете и чрезмерным физическим нагрузкам, или  к обоим сразу. Затем цикл повторяется. В некоторых случаях состояние прогрессирует до анорексии.

Признаки и симптомы анорексии

Основным признаком нервной анорексии является критическая потеря веса.

Физические признаки анорексии:

– Чрезмерная потеря веса
– Скудные менструации  или  их отсутствие
– Истончение волос
– Сухая кожа
– Хрупкие ногти
– Холодные или отекшие руки и ноги
– Расстройство желудка
– Рост тонких пушистых волос по всему телу
– Низкое кровяное давление
– Постоянная усталость
– Нарушение  сердечных ритмов
– Остеопороз
– Постоянный озноб и плохое кровообращение
– Обмороки и головокружение

Психологические и поведенческие признаки анорексии

– Искаженное восприятие себя, больные настаивают, что  они имеют избыточный вес, даже когда они очень худые;
– Всегда  озабочены едой, мысли сосредоточены на еде;
– Отказ от еды
– Нарушение памяти, рассеянность, несобранность
– Отказ признать серьезность болезни
– Депрессия
– Пропуск приема пищи или оправдания, что бы  не есть
– Употребление в пищу только несколько продуктов
– Отказ от еды в общественных местах
– Планирование и подготовка сложных блюд для других, но сами  не едят
– Постоянно озабочены своим  весом
– Разрезают еду на мелкие кусочки, катают по тарелке, но не едят
– Изнуряющие физические тренировки

Симптомы, характерные для булимии

– Регулярные походы  в туалет сразу после принятия пищи
– Поедание  большого количества пищи или покупка продуктов в  больших количествах, которые исчезают сразу
– Разрыв  кровеносных сосудов в глазах
– Сухая, потресканая кожа  в углах рта
– Сухость во рту
– Больные десны и эрозия эмали от желудочной кислоты, выделяемой при  производимой рвоте
– Сыпь и прыщи

Причины анорексии

Существует не одна причина для расстройства пищевого поведения. Несмотря на озабоченность по поводу веса и формы тела,  играющих важную роль во всех расстройствах пищевого поведения, действительная причина этих расстройств  включает многие факторы:  генетические и нейробиологические, культурные и социальные, поведенческие и психологические.

Генетические факторы.  Анорексия в восемь раз чаще встречается у людей, которые имеют родственников с этой болезнью. Исследования близнецов показывают, что они имеют тенденцию делиться конкретными расстройствами пищевого поведения (анорексия, булимия, ожирение). Исследователи определили конкретные хромосомы, которые могут быть связаны с булимией и анорексией.

Биологические факторы. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система  организма  может играть важную роль  при расстройствах пищевого поведения. Эта сложная система берет свое начало в следующих  отделах  мозга:

– Гипоталамус. Гипоталамус является небольшой структурой, которая играет важную роль в контроле поведения, такого как:  прием пищи, сексуальное поведение, сон, а также регулирует температуру тела,  чувство голода и жажды, участвует в секреции гормонов.
– Гипофиз. Гипофиз участвует в управлении щитовидной железы и  надпочечников, ростом и половым созреванием.
– Миндалины. Этот небольшие миндалевидные структуры связаны с регулированием и контролем эмоциональной деятельности, включая тревогу, депрессию, агрессию, и привязанность.

 Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система  участвует в выработке  определенных нейромедиаторов (химических посредников в головном мозге), которые регулируют напряжение, настроение и аппетит. Нарушения в выработке  трех из них –  серотонина, норадреналина и дофамина, может играть особенно важную роль в расстройствах пищевого поведения. Серотонин участвует в благополучии, тревоге, и аппетите (среди прочих признаков), снижение уровня серотонина в мозге является одним из факторов формирования депрессивных состояний и тяжелых форм мигрени.  Норадреналин является гормоном стресса.  Допамин служит важной частью «системы поощрения» мозга, поскольку вызывает чувство удовольствия (или удовлетворения), чем влияет на процессы мотивации и обучения.  Дисбаланс серотонина и дофамина может частично объяснить, почему люди с анорексией не испытывают чувство удовольствия от еды и других типичных удобствами.

Психологические факторы:

–  Тяжелая травма или эмоциональный стресс (например, смерть любимого человека или сексуальное насилие) в период полового созревания.
– Культурная среда.
– Тенденция к совершенству, опасения насмешек или унижения, желание быть всегда “хорошим”. Убеждение, что, будучи совершенным внешне,  является необходимым  условием, чтобы быть любимым.
– Семейные истории анорексии. Примерно пятая часть людей с анорексией имеют родственников с расстройством пищевого поведения.
– Обсессивно-компульсивное расстройство –  тревожное расстройство,  сопровождаемое навязчивыми идеями, периодическими или стойкими психическими образами, мыслями, которые могут привести к компульсивному поведению, которое проявляется в виде  повторяющихся, жестких, и самостоятельно предписанных процедур, предназначенных  для предотвращения проявления одержимости. Женщины могут стать одержимым упражнениями, диетами и продуктами  питания.
– Фобии. Фобии часто предшествуют началу расстройства пищевого поведения. Социальные фобии, когда  человек боится  быть  униженным в общественных местах, часто встречаются в обоих типах расстройств пищевого поведения.
– Паническое расстройство.  Для него характерны периодические приступы тревоги или страха (панические атаки).
– Посттравматическое стрессовое расстройство – тревожное расстройство, которое возникает в ответ на угрожающие жизни обстоятельства.
– Депрессии. Депрессия часто виновна  в анорексии и булимии.
– Нарциссическое  расстройство личности:  неспособность  успокоить себя,  неспособность сопереживать другим,  потребность в восхищении,  повышенная чувствительность к критике или поражению.
– Избыточный вес. Экстремальные расстройства пищевого поведения, включая использование таблеток для похудения, слабительные, мочегонные средства, и рвота, встречаются  чаще  у пациентов с избыточным весом, чем у  обычных  подростков с нормальным весом.

Факторы риска анорексии

– Возраст и пол – анорексия наиболее распространена  среди  подростков и молодых взрослых женщин.
– Повышенная забота о собственном весе, увлеченность диетами.
– Увеличение веса.
– Непреднамеренная потеря веса
– Половая зрелость
– Жизнь в промышленно развитых странах
– Депрессии, обсессивно-компульсивные расстройства  или другие тревожные состояния.  Обсессивно-компульсивные расстройства, связанные с расстройством пищевого поведения часто сопровождаются навязчивым ритуалом  вокруг еды, например, разрезание  пищи  на мелкие кусочки.
– Участие в спортивных и профессиональных соревнованиях, где демонстрируется красивое тело танцы, гимнастика, бег, фигурное катание, скачки, моделирование, борьба.
– Постоянные стрессы
– Пессимизм, склонность к тревоге, неумение  противостоять трудным жизненным ситуациям.
– История сексуального насилия или других травматических событий
– Перемены в жизни, такие как переход  в новую школу, на новую работу
– Низкая самооценка.

Диагностика анорексии

Люди с анорексией часто считают, что они контролируют свою болезнь и нуждаются в  помощи. Но если вы или вам близкий человек испытывает признаки анорексии, важно вовремя обратиться за помощью. Если вы являетесь родителем, который  подозревает у ребенка анорексию, отведите ребенка к врачу немедленно. Возможно, вам придется  провести  несколько лабораторных тестов и пройти  психологическую оценку.

Обычно, для первичной постановки диагноза врач задает несколько простых вопросов, разработанных в Великобритании. Ответ “да”, по крайней мере,  на 2 из следующих вопросов является сильным индикатором расстройства пищевого поведения:

–  “Считаете ли вы  себя полным (полной)?”
–  “Держите ли вы под контролем  сколько и что  вы едите?”
–  “Вы потеряли более 5 кг  последнее время?”
– “Верите ли вы, что вы толстый (толстая), когда другие говорят, что вы худой (худая)?”
–  “Мысли о  еде  доминируют в вашей жизни?”

Лабораторные тесты могут включать:

– Анализы крови  на признаки анемии, электролиты
– Тесты на функцию печени и почек
– Электрокардиограмма  позволяет обнаружить неправильные сердечные ритмы
– Тест на остеопороз  позволяет определить плотность костной ткани
– Тесты на  функции щитовидной железы
– Анализ мочи
– Измерение индекса массы тела.  Нормальный  ИМТ для женщин старше 20 лет составляет  19 – 25. ИМТ ниже  17,5 считается  порогом риска  возникновения проблем со здоровьем, связанных с анорексией. (Тем не менее, молодые подростки могут иметь более низкий ИМТ не обязательно связанный с анорексией).

Если диагноз анорексии будет подтвержден, вам, скорее всего, придется работать  с командой врачей, включая психолога или психиатра,  диетолога и терапевта.

Лечение анорексии

Основными направлениями лечения нервной анорексии являются:
– Повышение социальной активности
– Уменьшение  физической активности
– Использование графиков  еды

Основная цель лечения – восстановление нормального веса тела и пищевых привычек, прибавка в весе  на 0,4 – 1 кг  в неделю. Немаловажно  лечение  физических осложнений и любых  осложнений, связанных с психическими расстройствами, предотвращение рецидива.

Наиболее успешным лечением анорексии  является сочетание психотерапии, семейной терапии, и  терапевтического лечения.  Важно, чтобы  и сам страдающий  анорексией принимал  активное участие в  лечении. Как правило, больные не считают, что они нуждаются в лечении.  Так же следует понимать, что лечение  анорексии является долгосрочной задачей, которая может длиться всю жизнь. Больные остаются уязвимыми для рецидивов при прохождении через стрессовые периоды их жизни.

Когнитивная поведенческая терапия, наряду с антидепрессантами, может быть эффективным средством для лечения расстройств пищевого поведения. Дополнительные и альтернативные методы лечения могут помочь восполнить дефицит  питательных веществ.

Госпитализация может быть необходима в следующих случаях:

– Продолжающаяся  потеря веса, несмотря на амбулаторное лечение
– Индекс массы тела (ИМТ)  на  30% ниже нормы.
– Нерегулярный сердечный ритм
– Тяжелая депрессия
– Суицидальные наклонности
– Низкий уровень калия
– Низкое кровяное давление

Даже после некоторого увеличения веса, многие больные  остается достаточно худыми и риск рецидива очень высок.
Стоит учитывать и некоторые социальные факторы могут затруднить процесс восстановления:

– Друзья или семья, которые восхищаются  стройностью и худобой больного
– Инструкторы или спортивные тренеры, которые пропагандируют худобу и стройность
– Отказ в помощи со стороны родителей или других членов семьи
–  Убеждение больного, что крайняя худоба является не только нормальной, но и привлекательной, и что отказ от еды  является единственным способом, чтобы не иметь избыточный вес.

Поэтому привлечение друзей и  членов семьи во время  лечения может быть полезным.

Изменение образа жизни

Лечение нервной анорексии включает в себя основные изменения образа жизни:

– Практика  регулярного еде и здорового  питания
– Разработка  лечения и планирование меню
– Участие в группе поддержки, сто бы помочь себе справиться со стрессом и эмоциональными проблемами
– Избавление от привычки постоянно взвешиваться
– Сокращение навязчивых и изнуряющих  упражнений, если это  было частью этого заболевания. Как только больной прибавил в весе, врач может порекомендовать программы упражнений для улучшения общего состояния здоровья.

Восстановление нормального веса и питания

Пищевое вмешательство является важным и необходимым. Увеличение веса связано с уменьшением количества  симптомов анорексии и с улучшением как физических, так и психических функций. Восстановление нормального  питания  может помочь уменьшить потери плотности костной ткани. Повышение калорийности питания и физические упражнения могут нормализовать гормональные функции. Восстановление веса также имеет важное значение, только тогда  пациент может в полной мере извлечь пользу из дополнительного психотерапевтического лечения. Пациенты обычно начинают с  небольшого числа калорий  1000 – 1600 калорий в день, затем рацион постепенно увеличивается до 2000 – 3500 калорий в день. Первоначально пациенты могут испытывать усиление  тревожности  и депрессивных симптомов, а также задержку жидкости, в ответ на увеличение веса.  Эти симптомы уменьшаются со временем, когда  вес сохраняется.

Парентеральное питание. Такой тип питания при лечении анорексии обычно не используются, так как он может препятствовать возвращению к нормальному  питанию еще  и потому, что многие пациенты интерпретируют  его  использование в качестве наказания и как  принудительное кормление. Тем не менее, для пациентов, которые имеют значительный риск, или те, кто отказываются от еды, зондовое кормление может помочь в начальном  увеличении веса и улучшении  общего состояния пациента.

Внутривенное питание. Внутривенное питание может быть необходимо в опасных для жизни ситуациях. Оно предполагает введение иглы в вену и вливание жидкости, содержащей питательные вещества, непосредственно в кровоток. Показаниями к внутривенному питанию являются:  мышечная слабость, кровотечение изо рта, нарушение сердечного ритма, судороги и кома.

Лекарственные препараты

Антидепрессанты. Нет  никаких специальных  лекарств  для лечения анорексии. Тем не менее, антидепрессанты часто назначаются для лечения депрессии, которая  может сопровождать течение заболевания. Также могут быть назначены  препараты, чтобы справиться с обсессивно-компульсивными  расстройствами или беспокойством.  Однако антидепрессанты  не могут работать в одиночку и должны использоваться в сочетании с комплексным  подходом, который включает меры в области питания и психотерапии.

Последние исследования показывают, что использование антидепрессантов могут вызывать у детей и подростков  суицидальные мысли.  Подростки, которые принимают эти препараты, должны быть очень тщательно проверены на предмет потенциального суицидального поведения.

Витамины и минералы.  Больные анорексией часто не получают необходимые питательные вещества, необходимые их организму, поэтому  могут быть  назначены препараты  калия,  железа, или другие добавки, чтобы компенсировать  дефицит.

Антигистамины.  Иногда может быть  предписан ципрогептадин, который  помогает стимулировать аппетит.

Питание и пищевые добавки

Страдающие  булимией, скорее всего, имеют нехватку  витаминов и минеральных веществ, которые могут негативно  повлиять на их здоровье. Дефицит витаминов может способствовать когнитивным трудностям, таким как недальновидность или потеря памяти. Получение достаточного количества витаминов и минералов в рационе или через пищевые  добавки может исправить проблемы.

Всегда сообщайте своему врачу о травах или  добавках, которые  вы используете или планируете использовать, так как некоторые добавки могут мешать традиционными методами лечения.

Эти несколько  советов  могут помочь  улучшить общее состояние здоровья:

– Избегайте кофеина, алкоголя и табака.
– Пейте  6 – 8 стаканов фильтрованной воды в день.
– Используйте качественные источники белка – такие  как мясо и яйца, молочная сыворотка, растительные и протеиновые коктейли – как часть сбалансированной программы, направленной на наращивание  мышечной массы и предотвращения истощения.
– Избегайте рафинированных сахаров, таких как конфеты и прохладительные напитки.

В качестве решения  недостаточности витаминов и минералов в питании, целесообразно обратить внимание на следующие добавки:

– Ежедневный прием  поливитаминов, содержащих витамины-антиоксиданты А, С, Е, витамины и микроэлементы, такие как магний, кальций, цинк, фосфор, медь и селен.
– Омега-3 жирные кислоты, такие как рыбий жир, 1 – 2 капсулы или 1 столовая ложка масла, 2 – 3 раза в день, которые  уменьшают воспаление и повышают иммунитет.  Рыба, такая как лосось или палтус, являются хорошими источниками омега-3, поэтому рекомендуется есть 2 порции рыбы в неделю.
– Коэнзим Q10, 100 – 200 мг на ночь, для антиоксидантной, иммунной и мышечной поддержки.
– 5-гидрокситриптофан (5-HTP), 50 мг 2 – 3 раза в день, для стабилизации настроения. Поговорите со своим врачом,  прежде чем принимать 5-HTP. Не принимайте 5-HTP, если вы принимаете антидепрессанты.
-Креатин  5 – 7 г в день при  мышечной слабости и истощении.
– Пробиотические добавки, содержащие лактобактерии  ацидофилин. 5 – 10 млрд. КОЕ (колониеобразующих единиц) в день необходимы  для поддержания желудочно-кишечного тракта и иммунного здоровья.

Лечение анорексии травами

Травы, как правило, безопасный способ укрепить и повысить общий тонус  организма. Вы можете использовать травы в виде сухих экстрактов (капсулы, порошки, чаи),  или настойки (спиртовые экстракты).

– Ашваганда,  для общей пользы  и  для борьбы со стрессом. Может вызвать сонливость, и поэтому следует проявлять осторожность при сочетании с седативными препаратами.
– Пажитник помогает  стимулировать аппетит. Пажитник может быть не безопасным для детей, может снизить уровень сахара в крови и, следовательно, может взаимодействовать препаратами для борьбы с сахарным диабетом, так же может  взаимодействовать с лекарствами, которые вызывают медленное свертывание крови (антикоагулянты).
– Молочный чертополох  или расторопша  пятнистая  для здоровья печени.
– Кошачья мята. Принимать как чай 2 – 3 раза в день, чтобы успокоить нервы и пищеварительную систему. Женщинам с обильными менструальными кровотечениями следует избегать  применения кошачьей мяты. Кошачья мята может взаимодействовать с литием и некоторыми седативными препаратами.

Гомеопатия в лечении анорексии

В научной литературе нет данных, свидетельствующих об успешном использовании гомеопатии для лечения  анорексии. Тем не менее, гомеопатию  можно рассматривать в каждом индивидуальном случае и можно рекомендовать  гомеопатическое лечение для решения как ваше основного заболевания, так  и любых текущих симптомов.

Когнитивная поведенческая терапия

Когнитивная поведенческая терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения анорексии. С помощью  когнитивно-поведенческой терапии  человек учится  заменять отрицательные   и искаженные мысли и убеждения  на положительные, реальные.  Больному  также предлагается признать свои страхи и разрабатывать новые, более здоровые способы решения проблем.

В течение 4 – 6 месяцев пациент строит свое меню 3 раза в день, в том числе  включая продукты, которые он  ранее избегал.
В течение этого периода пациент ежедневно отслеживает и регистрирует рацион наряду с любыми привычными нездоровыми реакциями и негативными мыслями по отношению к еде, когда они возникают.
Пациент также записывает любые рецидивы (рвота, прием слабительного, упражнения)  объективно и без самокритики и суждения.

Затем эти записи обсуждаются  с когнитивным терапевтом на очередных приемах. В конце концов, пациент в состоянии принять ложные представления о видении своего  тела,  и осознать,  что это лежит в основе проблем с  питанием и здоровьем.
После того как эти привычки признаны вредными самим пациентом, выбор продуктов, расширяется, и пациент  начинает  сам оспаривать собственные  укоренившиеся и автоматические идей и реакции. Затем пациент заменяет их множеством реалистичных убеждений, наряду с действиями на основе разумного самостоятельного ожидания.

Семейная терапия

В дополнение к индивидуальной терапии для больных  анорексией рекомендована  и  семейная терапия, которая включает участие  родителей, братьев и сестер, друзей и ближайшего окружения.  Родители и другие члены семьи часто испытывают сильное чувство вины и беспокойства.  Семейная терапия направлена, в частности, на оказание помощи родителям или партнерам  понять  серьезность этого заболевания и  найти способы помочь и поддержать больного на пути к выздоровлению.

Метод  Модсли

Для подростков и молодых пациентов на ранней стадии анорексии, метод  Модсли может быть эффективным. Метод  Модсли является одним из видов семейной терапии, которая рассматривает  семью больного  в качестве главного звена в питании восстановления пациента. Родители берут  на себя ответственность за планирование и контроль всех блюд  и закусок пациента.  
По мере  восстановления, больной постепенно берет на себя больше личной ответственности за решения, когда и сколько есть. Еженедельные встречи семьи и семейное консультирование, также являются частью этого терапевтического подхода.

Гипноз

Гипноз может быть полезным как часть комплексной программы лечения нервной анорексии. Он может помочь человеку укрепить  уверенность в себе и  развить способность справляться со стрессом и депрессией.  Гипноз также  может способствовать  возврату к здоровому питанию,  правильному восприятию образа своего тела, и большему самоуважению.

Беременность и анорексия

После увеличение веса, уровень эстрогена, как правило, восстанавливаются и менструации возвращаются. Однако при тяжелой анорексии у некоторых пациентов,  даже после лечения, нормальные регулярные  менструации никогда не возвращается.

Анорексия несет  потенциальные проблемы  для женщин, которые беременны или хотят забеременеть:

– Сложность забеременеть
– Повышенный риск низкого веса при рождении и вероятность врожденных дефектов  у младенцев
– Недоедание (в частности, недостаток кальция), во время  роста плода
– Повышенный риск осложнений
– Повышенный риск рецидива, вызванный стрессом, связанным с состоянием  беременности или отцовства

Осложнения анорексии

Осложнения, связанные с анорексией включают в себя:

– Нарушение сердечного ритма и сердечные приступы
– Анемия, часто связанная с нехваткой витамина B12
– Низкий уровень  калия, кальция, магния и фосфатов
– Повышенный холестерин
– Гормональные изменения,  и как следствие  отсутствие менструации, бесплодие, потеря костной массы и замедление роста
– Остеопороз
– Отеки и онемение в руках и ногах
– Уменьшение белых кровяных клеток, что приводит к повышенному риску инфекции
– Сильное обезвоживание
– Острое недоедание
– Проблемы  в работе щитовидной железы
– Кариес
– Дезорганизованность  мышления
– Смерть (самоубийство отмечено в 50% смертельных случаях, связанных с анорексией).

Принудительная рвота может вызвать:

– Проблемы с глотанием
– Разрыв пищевода
– Ослабление ректальной стены
– Выпадение прямой кишки является редким, но серьезным заболеванием, которое требует хирургического вмешательства.

Прогноз анорексии

Перспективы выздоровления  для больных  анорексией весьма размытые, восстановлением часто занимает от 4 – 7 лет. Существует также высокая вероятность рецидива даже после выздоровления. Долгосрочные исследования показывают, что 50 – 70% людей оправляются  от нервной анорексии. Тем не менее, 25% полностью  так и  не восстанавливаются.  Многие, даже после того как они считаются “вылеченными”, продолжают демонстрировать черты анорексии, такие, как поддержание худобы  и стремление к совершенству.

Анорексия связана с высокой смертностью от естественных и неестественных причин (суицид).

Профилактика анорексии

Наиболее эффективным способом предотвращения анорексии является развитие здоровых привычек питания и правильное восприятие своего  тела с самого раннего возраста. Важно не прививать  культурные ценности, которые  пропагандируют  совершенные  формы тела и излишнюю худобу.  Убедитесь, что вы и ваши дети осведомлены об угрозах, которые несет анорексия.

Для тех, кто  уже излечился от  анорексии, основной целью является  избежать рецидива.
Семья и друзья должны быть призваны не зацикливаться на  продуктах питания,  весе и совершенствовании своего тела. Не обсуждайте это  во время еды. Вместо этого, посвятите время приема пищи социальному взаимодействию и релаксации.

Следите за признаками рецидива. Тщательный и регулярный мониторинг веса и других физических признаков  лечащим врачом может обнаружить  проблемы на ранней стадии.

Когнитивная поведенческая терапия или другие формы психотерапии могут помочь человеку развивать навыки выживания и изменить нездоровые мысли.

Семейная терапия может помочь в решении любых проблем в семье, которые могут способствовать  развитию анорексии  у человека.

Можно ли вылечить анорексию с помощью антидепрессантов?

Cтатья написана Анной Владимировной Назаренко, основателем и руководителем Клиники расстройств пищевого поведения, психологом, экспертом по пищевым расстройствам, автором методик лечения анорексии, булимии, компульсивного переедания.

На данный момент лечением анорексии в нашей клинике в 95% случаев занимаюсь я ( прим.- руководитель Клиники – Анна Назаренко). Легкими формами анорексии занимается Дарья Аверкова. Мой большой опыт лечения анорексии говорит о том, что данное заболевание никоим образом не может быть вылечено антидепрессантами. Дело в том, что анорексики сами по себе имеют так называемую “анестезию чувств”. Анорексия никак не связана с нарушением нервной системы. Эта болезнь не похожа на булимию или компульсивное переедание, она имеет совершенно другую этимологию. Анорексия – заболевание очень сложное, требующее в среднем терапию длительностью от 3 до 8 месяцев.

Современные медицинские исследования по-прежнему не располагают достаточной информацией относительно воздействия антидепрессантов на пациентов с расстройствами пищевого поведения. В частности, недавнее исследование показало, что Прозак или “флуоксетин” на самом деле не является той волшебной “палочкой-выручалочкой”, которую доктора прописывают своим пациентам. 

В исследовании, опубликованном Американской ассоциацией расстройств пищевого поведения, ученые сравнили действие Прозака с плацебо с точки зрения эффективности предотвращения рецидива нервной анорексии у женщин, которым удалось восстановить здоровый вес.

«Результаты оказались неутешительными, но при этом достаточно неожиданными» – считает д-р Тимоти Уолш (Dr. Timothy Walsh), ведущий научный сотрудник и профессор психиатрического института при Колумбийском университете в штате Нью-Йорк. «Флуоксетин оказался ничем не лучше плацебо с точки зрения эффективности предотвращения рецидива заболевания».

Менее трети пациенток, принявших участие в исследовании, удалось сохранить вновь приобретенный здоровый вес (27% из тех, кто принимал Прозак и 32% из тех, кто принимал плацебо). При этом сами ученые надеялись, что сочетание психотерапии и медикаментозного лечение должно гарантировать успешный результат.

Расскажу иссторию одной из наших пациенток. Марьяне было 14, когда она на Первом канале в передаче Андрея Малахова увидела девушек, страдающих анорексией.

«Я восприняла эту информацию неправильно» – признается она. «Я не думаю, что авторы передачи хотели, чтобы кто-то из зрителей последовал примеру этих девочек, но для меня это стало настоящим откровением. Эти девушки вызвали у меня восторг. Я была восхищена их волей и характером. Я решила, что хочу так же. В тот же день я сократила количество потребляемых калорий до 600 Ккал (а позже и до 300), вступила в группы анорексиков Вконтакте. Стала общаться с единомышленницами. Постепенно болезнь затягивала меня. Я действительно сильно сбросила вес, даже мое самочувствие улучшилось.»

Так продолжалось вплоть до того момента, как в 15 лет Марьяна упала в обморок во время своих занятий гимнастикой – тогда-то и вскрылась вся правда о ее заболевании. Она была госпитализирована с диагнозом «нервная анорексия» и ей был назначен курс антидепрессантов.

Анорексия – заболевание, которое очень сложно вылечить

Поскольку многие больные анорексией также страдают от депрессии или повышенной тревожности, врачи часто назначают им курс антидепрессантов. И многим пациентам они действительно помогли. Более того, многие предыдущие исследования также подтверждали эффективность подобного лечения.

«Я довольно долго принимала Прозак, и мое самочувствие действительно улучшалось» – говорит Марьяна. «Когда я пошла в университет, я решила перестать его принимать. Мое самочувствие резко ухудшилось, я чувствовала, что мне чего-то не хватает, что мне нужно продолжать что-то принимать…»

Сегодня Марьяне уже 34 года, она замужем и у нее двое детей. За это время она успела пережить две госпитализации и прошла нескольких различных курсов антидепрессантов. Спустя много лет безуспешных попыток вылечиться, Марьяна обратилась в нашу Клинику расстройств пищевого поведения. Она прошла терапию по разработанной мною методике, смогла полностью восстановиться от анорексии и отказаться от антидепрессантов. 

Само заболевание, анорексия, препятствует лечению. Эта болезнь очень быстро превращается в устойчивую привычку, в образ жизни. Психология анорексиков обратна психологии булимиков. Их нельзя сравнивать и нельзя одинаково лечить.

Зачастую, как только пациенты начинают набирать здоровый вес, их вредная привычка возвращается – и они по собственной воле отказываются от лечения. Это главная причина, по которой нервная анорексия очень тяжело поддается лечению. Очень сложно убедить пациентов продолжать лечение, направленное на увеличение их веса.

Информация для размышления

Несмотря на то, что авторы исследования, проведенного Американской ассоциацией расстройств пищевого поведения, заявляют, что это «крупнейшее исследование нервной анорексии, проведенное до настоящего времени», более половины женщин выбыло из исследования до его завершения.

Изначально в исследовании приняли участие 93 женщины из Нью-Йорка и Торонто в возрасте от 16 до 45 лет, которым удалось восстановить здоровый вес, излечившись от нервной анорексии.

Цель состояла в том, чтобы проверить, способен ли флуоксетин в течение одного года предотвратить рецидив заболевания и повторную потерю веса. Помимо того, что все участницы данного исследования принимали Прозак или плацебо, они также проходили курс когнитивно-поведенческой терапии.

И хотя результаты исследования оказались неутешительными, Прозак по-прежнему не может считаться абсолютно бесполезным в лечении расстройств пищевого поведения.

Исследования всегда берут в расчет группы пациентов, вместо того чтобы анализировать индивидуальные случаи. Некоторым пациентам Прозак действительно может помочь, хотя в большинстве случаев, его эффективность в предотвращении рецидива нервной анорексии ничуть не выше, чем эффективность плацебо.

Однако курс антидепрессантов должен назначаться лишь в составе комплексной терапии. Подобные препараты – лишь дополнение к основному лечению, которое должно включать в себя курс психотерапии. 

В программах лечения Клиники Анны Назаренко не используются антидепрессанты. Наша уникальная методика показывает высочайший процент излечиваемости без применения лекарств. 

информация на сайте не является публичной офертой

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте››

Лечение больных нервной (психической) анорексией также представляет трудности, ибо они оказываются чрезвычайно резистентными к любым видам терапии. Описанные в мировой литературе методы лечения психической анорексии включают инсулиншоковую терапию в комбинации с антидепрессантами, ударные дозы нейролептиков, ЭСТ, гормональную терапию, психоанализ, а также так называемую поведенческую терапию и даже лоботомию.

Больных нервной анорексией можно лечить амбулаторно и стационарно. Однако большинство исследователей считают, что для успешного лечения этих больных, особенно с выраженным физическим истощением, их необходимо стационировать. Стационирование преследует цель «отрыва больного от прежней патогенной ситуации» и прежде всего «изъятия из семьи».

Стационарное лечение, как правило, нами проводилось в случаях тяжелой анорексии, когда больных госпитализировали по жизненным показаниям. Амбулаторное лечение было возможным лишь тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не достигали степени выраженной кахексии и не угрожали жизни больных.

Прежде всего остановимся на особенностях лечения в условиях стационара.

Схематически программу лечения можно разделить на два этапа: 1) этап неспецифического лечения, направленного на улучшение соматического состояния; 2) этап специфического лечения — лечения основного заболевания в соответствии с его нозологической принадлежностью. Неспецифическое лечение было одинаковым для всех больных.

Цель первого этапа лечения — приостановить снижение массы тела, укрепить соматическое состояние и подготовить больных к последующему специфическому лечению.

В первые дни пребывания больных в клинике наибольшее внимание надо уделять состоянию сердечно-сосудистой системы, поскольку у больных анорексией отмечались дистрофические изменения миокарда и выраженная гипотония. Нередко гипотония (особенно при резком переходе из горизонтального в вертикальное положение) приводила к развитию коллаптоидных состояний с возможными травмами черепа (мы наблюдали такой случай). Сердечные и сосудистые средства давали больным ежедневно одновременно с введением достаточного количества жидкостей (40 % раствор глюкозы внутривенно, 5 % раствор глюкозы и раствор Рингера подкожно) и витаминов (особенно из группы А, В, С).

С первых же дней больным необходимо назначать дробное, небольшими порциями, питание, учитывая при этом состояние желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы. Давать только жидкую пищу нужно 6 раз в день.

Наибольшие трудности возникают, как правило, при первых кормлениях больных, когда необходимо следить буквально за каждой ложкой пищи, добиваясь, чтобы больной проглотил ее. Кормление таких больных должно проводиться лечащим врачом или специально проинструктированным персоналом, знакомым с особенностями «пищевого поведения» больных нервной анорексией. После каждого приема пищи больные должны быть на строгом постельном режиме в течение 2 ч под надзором медицинской сестры. Учитывая постоянное стремление больных к физической гиперактивности, в первые дни после стационирования им необходим абсолютный постельный режим. Круглосуточный надзор позволяет предупредить попытки вызвать рвоту ночью.

Следует сказать, что на подобные меры больные почти всегда отвечают враждебностью и выраженным негативным отношением к персоналу. Для снятия у больных внутреннего напряжения и негативизма надо назначать седативные препараты (в частности, элениум — по 10 мг на ночь) или нейролептики с мягким спектром действия в малых дозах (френолон по 5—10 мг в сутки). Кроме того, эти препараты, как известно, являются и определенными стимуляторами аппетита.

Учитывая одно из основных правил лечения больных нервной анорексией, каковым является изоляция от родителей, посещение больных родителями и другими родственниками надо резко ограничивать (до 1 раза в 7—10 дней). Нередко свидания с родственниками использовались как психотерапевтическое средство в качестве поощрения правильного «пищевого поведения» больных. Целесообразно также предупреждать больных в момент стационирования о необходимости прибавки в массе тела минимум на 10 кг.

Неспецифическое лечение, в основе которого лежало достижение нормализации массы тела, должно продолжаться 1—3 нед. За этот период можно добиться повышения массы тела на 2—4 кг. Следует отметить, что все описанные выше меры позволяют избежать кормления больных через зонд, хотя в единичных случаях эта мера все-таки необходима.

Для выведения больных из состояния кахексии нами впервые были применены отечественные препараты карнитин и кобамамид.

Карнитин (витамин Вт) — активный метаболит. Участвуя в трансметилировании, он стимулирует биосинтез белка. Важную роль играет в процессах ацетилирования при окислении жирных кислот, являясь акцептором ацильного радикала. Участвует в биосинтезе жирных кислот, в образовании ацетил-КоА.

Лечение, начатое в клинических условиях, в дальнейшем продолжалось амбулаторно, причем у половины больных— повторными курсами.

Больным назначали карнитин в виде 20 % водного раствора карнитина гидрохлорида. Доза препарата была индивидуальной— от 0,75 до 1,5 г, продолжительность лечения— от 45 до 120 дней. 20 больным препарат назначали в дозе 3—5 столовых ложек в сутки в течение 25—60 дней.

Сравнительное изучение показало, что у больных, получавших в составе комплексного лечения карнитин, улучшение соматического состояния наступало раньше, чем у больных контрольной группы. Эффективность лечения проявлялась в увеличении массы тела (в среднем на 6—10 кг), появлении подкожного жирового слоя. Исчезали трофические нарушения, улучшалась деятельность желудочно-кишечного тракта, восстанавливался менструальный цикл, повышался уровень гемоглобина, нормализовался метаболизм белков, липидов и углеводов.

Карнитин рекомендуется назначать от 0,75 до 1,5 г в сутки с продолжительностью курса лечения до 60 дней (один курс). В случае необходимости можно продолжить курс лечения через 6 мес длительностью до 45 дней.

Противопоказанием, по нашим данным, является гиперацидный гастрит, поэтому при лечении карнитином необходимо тщательное динамическое лабораторное исследование желудочной секреции.

В целом же препарат хорошо переносится как в виде таблеток, так и в виде раствора и в клинических, и в амбулаторных условиях. Однако более удобной формой, по нашим данным, является раствор карнитина.

Кобамамид назначали с первых дней лечения кахектического состояния в возрастающих дозах, начиная с 0,0005 до 0,003 г (таблетки) в сутки и в виде ежедневных внутримышечных инъекций по 1 мл. Продолжительность курса лечения кобамамидом в таблетках составляла от 1 до 3 мес, а в инъекциях — от 1 до 1/2 мес.

Эффективность действия кобамамида оценивали по степени клинической редукции дистрофических нарушений, улучшению биохимических показателей крови, общего анализа крови и мочи, данных ЭКГ и т. д.

Клинический опыт лечения кобамамидом больных нервной анорексией (по сравнению с больными контрольной группы) свидетельствует о том, что препарат (особенно его инъекционная форма) уже к концу 2-й недели лечения вызывает заметное улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта. В дальнейшем можно отметить постепенное повышение кислотности желудочного сока, которая ко 2-му месяцу лечения приближалась к норме, нормализацию эвакуаторной функции, уменьшение запоров, а также болей по ходу кишечника. Все это способствовало увеличению массы тела в среднем на 7—9 кг к концу 3-го месяца лечения.

У больных раньше, чем в контрольной группе, улучшались биохимические показатели: нормализовалось содержание сахара крови (80—90 мг%), повышался гемоглобин до 120—140 г/л, количество эритроцитов достигало нормы (4,5—1012/л—5-1012/л), к норме приближался уровень бета-липопротеидов и холестерина. Наряду с этим исчезал белок в моче.

В процессе лечения значительно улучшалось состояние кожи: нормализовался ее цвет и тургор, появлялся подкожный жировой слой, прекращалось выпадение волос. Улучшалась трофика миокарда, хотя брадикардия сохранялась в течение нескольких месяцев. Повышалось артериальное давление (до 100/60 мм.рт.ст.).

Таким образом, клинические данные свидетельствуют о том, что кобамамид как препарат с выраженными анаболическими свойствами эффективен при лечении соматического неблагополучия, возникающего вследствие длительного голодания у больных нервной анорексией.

Хорошая переносимость кобамамида, отсутствие осложнений дают основание рекомендовать его для комплексного лечения больных нервной анорексией в клинической практике. Кобамамид рекомендуется назначать в таблетках от 0,0005 до 0,003 г в сутки в течение до 3 мес на первый курс лечения. Поддерживающие дозы (амбулаторно) —по 0,0005 г 3 раза в день (продолжительность — до 1/2 мес). Внутримышечные инъекции — ежедневно по 1 мл в течение 1/2 мес (первый курс лечения) и повторный курс лечения — через 3—4 мес.

Второй (специфический) этап наиболее сложен, так как терапия здесь направлена на заболевание в целом. Выбор метода лечения зависит от нозологической принадлежности синдрома. Однако при этом надо учитывать и особое соматическое состояние больных.

При лечении больных шизофренией на фоне продолжающейся общеукрепляющей терапии постепенно под тщательным надзором и контролем за соматическим состоянием мы увеличивали дозы нейролептиков.

Больным шизофренией с синдромом анорексии (учитывая некоторую их вялость после выхода из кахексии) назначали френолон (по 20—30 мг утром и днем) и тизерцин (25—50 мг на ночь). Выбор френолона обусловлен его малой токсичностью, а также седативным, антианксиозным и стимулирующим аппетит действием.

Иногда показан курс инсулинотерапии. Этот метод более сложен для практического осуществления, так как больные нередко после купирования состояния гипогликемии (завтрак) пытаются вызвать рвоту, и, таким образом, возникает опасность повторных шоков.

Для больных шизофренией с извращенным «пищевым поведением» (стремлением съесть как можно больше продуктов для «более полноценной и приятной рвоты», вызываемой произвольно) оказались эффективными дробные дозы аминазина или стелазина (внутримышечно) в комбинации с инсулином. Выбор аминазина или стелазина определялся, с одной стороны, их противорвотным, а с другой — анорексигенным действием. По-видимому, указанные препараты стабилизировали в какой-то мере так называемый уровень пищевого насыщения.

Попытки использовать психотерапию у больных шизофренией не увенчались успехом.

Продолжительность лечения при шизофрении варьировала от 2 до 7 мес. Масса тела у больных в среднем увеличивалась на 9 кг, у них нормализовалось соматическое состояние, однако полной критики к заболеванию не было. Они по-прежнему тщательно диссимулировали свое состояние, крайне тяготились пребыванием в больнице. Будучи выписанными на амбулаторное наблюдение и лечение, они через некоторое время (4 мес — 1 год) повторно стационировались в психиатрическую клинику, причем иногда в состоянии выраженной кахексии. Анализ повторных стационирований позволяет прийти к выводу, что ре-госпитализация особенно необходима больным с так называемым рвотным поведением, так как именно они наиболее резистентны к различным терапевтическим воздействиям.

Ведущим методом лечения больных с пограничными состояниями являлось сочетание медикаментозной терапии с различными видами психотерапии. Учитывая то, что у больных этой группы в первые дни пребывания в больнице возникали выраженные реакции протеста, что они бурно реагировали на сам факт госпитализации, всем им уже на стадии неспецифического лечения давали небольшие дозы нейролептиков (10 мг френолона) или транквилизаторов (10 мг элениума). Кроме того, эти больные на всем протяжении лечения получали терапевтические дозы инсулина (8—16 ME).

На этапе специфического лечения, кроме общеукрепляющей терапии, больным назначали более высокие дозы нейролептиков, в частности до 20—30 мг в сутки френолона. Френолон не только снимал эмоциональное напряжение и несколько повышал аппетит, но и способствовал более эффективному проведению психотерапии. Методы психотерапии, проводимой абсолютно всем больным этой группы, варьировали от рациональной и суггестивной до аутотренинга. При этом обязательно учитывались личностные особенности больных.

При наличии истерических черт, в соответствии с мнением большинства психотерапевтов, наиболее показаны суггестивные методы психотерапии. Именно поэтому больным нервной анорексией с истерическими чертами характера мы назначали внушение в гипнотическом сне или в бодрствующем состоянии. Во всех случаях были получены довольно хорошие результаты.

Больным с преобладанием астенических или психастенических черт характера показана так называемая рациональная психотерапия по Дюбуа—Дежерину. Смысл такого подхода заключался в ежедневном тщательном разъяснении больным сущности их заболевания. Основной задачей этого метода лечения было добиться, чтобы больные осознали, что их болезнь — это временное, преходящее состояние.

Четверо больных, в преморбиде которых отмечались истерические и психастенические черты, оказались резистентными как к суггестивной, так и к рациональной психотерапии. С этими больными проводили сеанс аутотренинга в модификации Лебединского — Бортник. Этот метод лечения позволял не только значительно снизить аффективную напряженность больных, но и снять различные неприятные вегетативные ощущения, столь характерные для нервной анорексии.

Перечисленные психотерапевтические методы использовались в рамках комплексного лечения больных не только в стационаре, но и в дальнейшем — на этапе их реадаптации вне стационара.

У больных, находившихся в стационаре в среднем 2—3 мес, масса тела обычно увеличивалась на 10—11 кг, соматическое их состояние значительно улучшалось. Однако после выписки из больницы все они нуждались в поддерживающем медикаментозном лечении и психотерапии ввиду возможности повторного возникновения у них склонности к ограничению в еде.

Как уже указывалось, амбулаторное лечение осуществлялось при относительно благоприятных формах болезни. У большинства больных синдром нервной анорексии развивался в рамках пограничных состояний, остальные страдали шизофренией.

Амбулаторное лечение больных нервной анорексией проводилось по той же схеме (с небольшими вариациями), что и в стационаре. Но необходимости в проведении всех мероприятий в полном объеме на этапе неспецифического лечения не было. Наилучшие результаты получены от применения дробных доз френолона, аминазина и трифтазина в сочетании с психотерапией. При проведении последней большое внимание уделялось работе не только с больными, но и с их родителями, чтобы создать наиболее приемлемый «внутрисемейный климат» и правильный режим для больных. Период выздоровления в этих случаях был более продолжительным, чем при стационарном лечении, и во многом зависел от отношения близких к болезни и степени их участия в лечении.

Резюмируя, можно сказать, что синдром нервной анорексии в рамках шизофрении, особенно при наличии нелепого, вычурного «рвотного поведения», является резистентным ко всем видам терапии. Эти больные очень нуждаются не только в стационарном лечении, но и в тщательно продуманной поддерживающей терапии. При лечении больных нервной анорексией нешизофренической природы необходимо широко применять различные психотерапевтические методы (в комбинации с медикаментозным лечением), что возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Среди больных этой группы лучший терапевтический эффект отмечается у больных с истерическими чертами характера, в то время как больные с психастеническими особенностями обнаруживают значительно меньшую курабельность.

Особое место в психокоррекционной работе с больными нервной анорексией независимо от ее нозологической принадлежности занимает семейная психотерапия. Почти все авторы работ, посвященных проблеме нервной анорексии, отмечают неблагополучную ситуацию в семьях этих больных (отсутствие должного контакта с родителями, особенно матерью, непонимание родителями состояния больного подростка, несложившиеся отношения между родителями). Именно это и вызывает необходимость самой активной семейной психотерапии, направленной на изменение межличностных отношений и имеющей своей целью устранение эмоциональных нарушений у членов семьи [Мягер В. К., Мишина Т. М., 1979].

Мы проводили психотерапию с близкими родственниками и в первую очередь с родителями больных нервной анорексией. Однако надо сказать, что такие мероприятия должны охватывать не только указанную категорию больных, но и всех страдающих дисморфоманическими расстройствами, учитывая опыт подобной работы с больными, страдающими различными психозами и пограничными расстройствами [Воловик В. М., 1972; Мягер В. К., Мишина Т. М., 1973, 1979].

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что больные нервной анорексией с выраженными вторичными соматоэндокринными нарушениями должны немедленно стационироваться независимо от того, относится ли их заболевание к пограничным состояниям или к шизофрении.