Нарушение углеводного обмена – 84. Нарушение углеводного обмена на различных этапах, причины, патогенез. Гликогенозы.

Нарушения углеводного обмена

84. Нарушение углеводного обмена на различных этапах, причины, патогенез. Гликогенозы.

Углеводный обмен — совокупность процессов превращения моносахаридов и их производных, а также гомополисахаридов, гетерополисахаридов и различных углеводсодержащих биополимеров (гликоконъюгатов) в организме человека и животных. В результате У. о. происходит снабжение организма энергией, осуществляются процессы передачи биологической информации и межмолекулярные взаимодействия, обеспечиваются резервные, структурные, защитные и другие функции углеводов. Углеводные компоненты многих веществ, например гормонов, ферментов, транспортных гликопротеинов, являются маркерами этих веществ, благодаря которым их «узнают» специфические рецепторы плазматических и внутриклеточных мембран.Расстройство обмена углеводов возможно при следующих нарушениях: 1) избыточное или нелдостаточное поступление углеводов растительного и животного происхождения в организм. 2) недостаточное механическое размельчение пищи и химическое расщепление углеводов, 3)нарушение всасывания моно- и димеров в ротовой полости, 4)снижение или увеличесние синтеза гликогена(гликогенеза).

Увеличение содержания глюкозы в крови — гипергликемия может происходить вследствие чрезмерно интенсивного глюконеогенеза либо в результате понижения способности утилизации глюкозы тканями, например при нарушении процессов ее транспорта через клеточные мембраны. Понижение содержания глюкозы в крови — гипогликемия — может являться симптомом различных болезней и патологических состояний, причем особенно уязвимым в этом отношении является мозг: следствием гипогликемии могут быть необратимые нарушения его функций.

Генетически обусловленные дефекты ферментов У. о. являются причиной многих наследственных болезней. Примером генетически обусловленного наследственного нарушения обмена моносахаридов может служить галактоземия, развивающаяся в результате дефекта синтеза фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы. Признаки галактоземии отмечают также при генетическом дефекте УДФ-глюкоза-4-эпимеразы. Характерными признаками галактоземии являются гипогликемия, галактозурия, появление и накопление в крови наряду с галактозой галактозо-1-фосфата, а также снижение массы тела, жировая дистрофия и цирроз печени, желтуха, катаракта, развивающаяся в раннем возрасте, задержка психомоторного развития. При тяжелой форме галактоземии дети часто погибают ни первом году жизни вследствие нарушений функций печени или пониженной сопротивляемости инфекциям.

Примером наследственной непереносимости моносахаридов является непереносимость фруктозы, которая вызывается генетическим дефектом фруктозофосфатальдолазы и в ряде случаев — снижением активности Фруктоза-1,6-дифосфат-альдолазы. Болезнь характеризуется поражениями печени и почек. Для клинической картины характерны судороги, частая рвота, иногда коматозное состояние. Симптомы заболевания появляются в первые месяцы жизни при переводе детей на смешанное или искусственное питание. Нагрузка фруктозой вызывает резкую гипогликемию.

Заболевания, вызванные дефектами в обмене олигосахаридов, в основном заключаются в нарушении расщепления и всасывания углеводов пищи, что происходит главным образом в тонкой кишке. Мальтоза и низкомолекулярные декстрины, образовавшиеся из крахмала и гликогена пищи под действием a-амилазы слюны и сока поджелудочной железы, лактоза молока и сахароза расщепляются дисахаридазами (мальтазой, лактазой и сахаразой) до соответствующих моносахаридов в основном в микроворсинках слизистой оболочки тонкой кишки, а затем, если процесс транспорта моносахаридов не нарушен, происходит их всасывание. Отсутствие или снижение активности дисахаридаз к слизистой оболочке тонкой кишки служит главной причиной непереносимости соответствующих дисахаридов, что часто приводит к поражению печени и почек, является причиной диареи, метеоризма. Особенно тяжелыми симптомами характеризуется наследственная непереносимость лактозы, обнаруживающаяся обычно с самого рождения ребенка. Для диагностики непереносимости сахаров применяют обычно нагрузочные пробы с введением натощак per os углевода, непереносимость которого подозревают. Более точный диагноз может быть поставлен путем биопсии слизистой оболочки кишечника и определения в полученном материале активности дисахаридаз. Лечение состоит в исключении из пищи продуктов, содержащих соответствующий дисахарид. Больший эффект наблюдают, однако, при назначении ферментных препаратов, что позволяет таким больным употреблять обычную пищу. Например, в случае недостаточности лактазы, содержащий ее ферментный препарат, желательно добавлять в молоко перед употреблением его в пищу. Правильный диагноз заболеваний, вызванных недостаточностью дисахаридаз, крайне важен. Наиболее частой диагностической ошибкой в этих случаях являются установление ложного диагноза дизентерии, других кишечных инфекций, и лечение антибиотиками, приводящее к быстрому ухудшению состояния больных детей и тяжелым последствиям.

Заболевания, вызванные нарушением обмена гликогена, составляют группу наследственных энзимопатий, объединенных под названием гликогенозов. Гликогенозы характеризуются избыточным накоплением гликогена в клетках, которое может также сопровождаться изменением структуры молекул этого полисахарида. Гликогенозы относят к так называемым болезням накопления. Гликогенозы (гликогенная болезнь) наследуются по аутосомно-рецессивному или сцепленному с полом типу. Почти полное отсутствие в клетках гликогена отмечают при агликогенозе, причиной которого является полное отсутствие или сниженная активность гликогенсинтетазы печени.

Заболевания, вызванные нарушением обмена различных гликоконъюгатов, в большинстве случаев являются следствием врожденных нарушений распада гликолипидов, гликопротеинов или гликозаминогликанов (мукополисахаридов) в различных органах. Они также являются болезнями накопления. В зависимости от того, какое соединение аномально накапливается в организме, различают гликолипидозы, гликопротеиноды, мукополисахаридозы. Многие лизосомные гликозидазы, дефект которых лежит в основе наследственных нарушений углеводного обмена, существуют в виде различных форм, так называемых множественных форм, или изоферментов. Заболевание может быть вызвано дефектом какого-либо одного изофермента. Так, например. болезнь Тея — Сакса — следствие дефекта формы AN-ацетилгексозаминидазы (гексозаминидазы А), в то время как дефект форм А и В этого фермента приводит к болезни Сандхоффа.

Большинство болезней накопления протекает крайне тяжело, многие из них пока неизлечимы. Клиническая картина при различных болезнях накопления может быть сходной, и, напротив, одно и то же заболевание может проявляться по-разному у разных больных. Поэтому необходимо в каждом случае устанавливать ферментный дефект, выявляемый большей частью в лейкоцитах и фибробластах кожи больных. В качестве субстратов применяют гликоконьюгаты или различные синтетические гликозиды. При различных мукополисахаридозах, а также при некоторых других болезнях накопления (например, при маннозидозе) выводятся с мочой в значительных количествах различающиеся по структуре олигосахариды. Выделение этих соединений из мочи и их идентификацию проводят с целью диагностики болезней накопления. Определение активности фермента в культивируемых клетках, выделенных из амниотической жидкости, получаемой при амниоцентезе при подозрении на болезнь накопления, позволяет ставить пренатальный диагноз.

При некоторых заболеваниях серьезные нарушения У. о. возникают вторично. Примером такого заболевания является диабет сахарный, обусловленный либо поражением b-клеток островков поджелудочной железы, либо дефектами в структуре самого инсулина или его рецепторов на мембранах клеток инсулинчувствительных тканей. Алиментарные гипергликемия и гиперинсулинемия ведут к развитию ожирения, что увеличивает липолиз и использование неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в качестве энергетического субстрата. Это ухудшает утилизацию глюкозы в мышечной ткани и стимулирует глюконеогенез. В свою очередь, избыток в крови НЭЖК и инсулина ведет к увеличению синтеза в печени триглицеридов и холестерины и, соответственно, к увеличению концентрации в крови липопротеинов очень низкой и низкой плотности. Одной из причин, способствующих развитию таких тяжелых осложнений при диабете, как катаракта, нефропатия, англопатия и гипоксия тканей, является неферментативное гликозилирование белков.

Гликогенозы — общее название синдромов, обусловленных наследственными дефектами ферментов, участвующих в синтезе или расщеплении гликогена.

[править]

Классификация.

Принято выделение нескольких типов гликогенозов на основании биохимической природы дефекта:

I тип, дефект глюкозо-6-фосфатазы (болезнь Гирке)

II тип, дефект мальтазы (болезнь Помпе)

III тип (болезнь Форбса)

IV тип (болезнь Андерсена)

V тип, нарушение мышечной фосфорилазы гликогена (болезнь Мак-Ардля)

VI тип, дефект фосфорилазы печени (болезнь Герса)

VII тип, дефект фосфофруктокиназы мышц

XI тип, нарушение транспорта глюкозы

85. Гипергликемия, гипогликемия, причины, механизмы возникновения. Физиологические механизмы защиты от гипогликемических состояний. Увеличение содержания глюкозы в крови — гипергликемия может происходить вследствие чрезмерно интенсивного глюконеогенеза либо в результате понижения способности утилизации глюкозы тканями, например при нарушении процессов ее транспорта через клеточные мембраны. Понижение содержания глюкозы в крови — гипогликемия — может являться симптомом различных болезней и патологических состояний, причем особенно уязвимым в этом отношении является мозг: следствием гипогликемии могут быть необратимые нарушения его функций.

ГИПЕРГЛИКЕМИЯ:

Временная Г. может появиться у здоровых людей после приема больших количеств сахара (т. н. пищевая Г.), при сильных болях, эмоциональных напряжениях и др. Стойкая Г. встречается при диабете сахарном, некоторых др. эндокринных заболеваниях, гиповитаминозах С и B1, лихорадке, гипоксии и др.

лёгкая гипергликемия — 6,7-8,2 ммоль/л;

средней тяжести — 8,3-11,0 ммоль/л;

тяжёлая — свыше 11,1 ммоль/л;

свыше 16,5 ммоль/л развивается прекома;

свыше 55,5 — кома.

Причины

Сахарный диабет

Хроническая гипергликемия, которая персистирует независимо от состояния больного чаще всего бывает в случае сахарного диабета, и фактически является основной характеристикой этого заболевания.

Острый эпизод гипергликемии без видимой причины может показывать на манифестацию сахарного диабета или предрасположению к нему. Эта форма гипергликемии вызвана недостаточным уровнем инсулина. Этот низкий уровень инсулина ингибирует транспорт глюкозы через клеточные мембраны, благодаря чему уровень свободного сахара в крови повышается.

Расстройства питания

Нарушения в питании могут привести к острой недиабетической гипергликемии, например, при нервной булимии, когда человек не контролирует количество съеденной пищи и соответственно получает огромную калорийность за один прием пищи. Таким образом из пищи поступает большое количество простых и сложных углеводов.

Некоторые лекарственные вещества способны увеличивать риск развития гипергликемии: β-блокаторы, тиазидные диуретики, кортикостероиды, ниацин, фентамидин, ингибиторы протеаз, L-аспарагиназа и некоторые антидепрессанты.

Биотин-авитаминоз также увеличивает риск развития гипергликемии.

У большинства пациентов, перенесших острый стресс (инсульт или инфаркт миокарда), гипергликемия способна развиться даже вне рамок диагноза «сахарный диабет». Наблюдения за пациентами и исследования на животных показали, что подобная постстрессовая гипергликемия ассоциирована с более высокой летальностью при инсульте и инфаркте.

Гипергликемия может развиваться на фоне инфекции и воспалительного процесса или стресса. Запускают этот процесс эндогенные контринсулиновые гормоны (катехоламины, глюкокортикоиды и другие). Поэтому повышение уровня глюкозы в крови не должно сразу расцениваться как сахарный диабет 2-го типа — для начала следует исключить все другие причины (в том числе и сахарный диабет у детей, который часто манифестирует именно в подобных ситуациях).

ГИПОГЛИКЕМИЯ:

Г. встречается у здоровых людей при повышенной мышечной работе, вследствие значительного расхода глюкозы как источника энергии, если при этом затраты организма не восполняются легкоусвояемыми углеводами. Иногда Г. возникает при обильном приёме углеводов, вследствие рефлекторного выделения поджелудочной железой чрезмерного количества инсулина. Г. наблюдается при некоторых заболеваниях островкового аппарата поджелудочной железы, гипоталамической области головного мозга, некоторых заболеваниях др. желёз внутренней секреции, печени (нарушение функции печени как основного депо гликогена), а также при передозировке инсулина (гипогликемический шок). При гипогликемическом шоке после кратковременного периода возбуждения центральной нервной системы развивается состояние, сопровождающееся чувством слабости, сонливости, голода, психическими нарушениями и др.; при снижении содержания сахара до 40% и ниже наступает дрожание, потеря сознания, судороги. Такое состояние устраняется введением глюкозы.

Этиология

обезвоживание;

нерациональное питание со злоупотреблением рафинированными углеводами, с резко выраженным дефицитом клетчатки, витаминов, минеральных солей;

лечение сахарного диабета инсулином, пероральными сахароснижающими препаратами при передозировке;

недостаточный или поздний прием пищи;

необычная физическая нагрузка;

болезни;

менструация у женщин;

злоупотребление алкоголем;

критическая недостаточность органа: почечная, печеночная или сердечная недостаточность, сепсис, истощение;

гормональная недостаточность: кортизол, гормон роста или они оба, глюкагон + адреналин;

не р-клеточная опухоль;

опухоль (инсулинома) или врождённые аномалии — 5-клеточная гиперсекреция, аутоиммунная гипогликемия, 7-эктопическая секреция инсулина;

гипогликемии у новорожденных и детей;

внутривенное введение физраствора капельницей.

Патогенез

Механизм развития гипогликемии может значительно отличаться в зависимости от этиологии. Так, например, при употреблении этанола, наблюдается следующая картина.

Метаболизм этанола в печени катализируется алкогольдегидрогеназой. Кофактором этого фермента служит НАД — вещество, необходимое для глюконеогенеза. Прием этанола приводит к быстрому расходованию НАД и резкому торможению глюконеогенеза в печени. Поэтому алкогольная гипогликемия возникает при истощении запасов гликогена, когда для поддержания нормогликемии особенно необходим глюконеогенез. Такая ситуация наиболее вероятна при недостаточном питании. Чаще всего алкогольная гипогликемия наблюдается у истощенных больных алкоголизмом, но бывает и у здоровых людей после эпизодических приемов большого количества алкоголя или даже небольшой дозы алкоголя, но натощак. Необходимо подчеркнуть, что алкоголь снижает концентрацию глюкозы в плазме больных с нормальной функцией печени.

Очаговая неврологическая симптоматика (гемиплегия, афазия)

Примитивные автоматизмы (гримасы, растормаживание хватательного рефлекса)

Неадекватное поведение

Амнезия

Очаговые неврологические расстройства

Эпилептиформные припадки

Сонливость -> нарушение сознания -> обморок -> кома

Глюконеогенез — процесс образования в печени и отчасти в корковом веществе почек (около 10 %) молекул глюкозы из молекул других органических соединений — источников энергии, например свободных аминокислот, молочной кислоты, глицерина. Свободные жирные кислоты у млекопитающих для глюконеогенеза не используются.

Роль в организме

При голодании в организме человека активно используются запасы питательных веществ (гликоген, жирные кислоты). Они расщепляются до аминокислот, кетокислот и других неуглеводных соединений. Большая часть этих соединений не выводится из организма, а подвергаются реутилизации. Вещества транспортируются кровью в печень из других тканей, и используются в глюконеогенезе для синтеза глюкозы — основного источника энергии в организме. Таким образом при истощении запасов организма, глюконеогенез является основным поставщиком энергетических субстратов.

86. Нарушение витаминного баланса организма, виды, причины, механизмы развития. Витамины участвуют во множестве биохимических реакций, выполняя каталитическую функцию в составе активных центров большого количества разнообразных ферментов либо выступая информационными регуляторными посредниками, выполняя сигнальные функции экзогенных прогормонов и гормонов.

Они не являются для организма поставщиком энергии и не имеют существенного пластического значения. Однако витаминам отводится важнейшая роль в обмене веществ.

Концентрация витаминов в тканях и суточная потребность в них невелики, но при недостаточном поступлении витаминов в организм наступают характерные и опасные патологические изменения.

Большинство витаминов не синтезируются в организме человека. Поэтому они должны регулярно и в достаточном количестве поступать в организм с пищей или в виде витаминно-минеральных комплексов и пищевых добавок. Исключения составляют витамин К, достаточное количество которого в норме синтезируется в толстом кишечнике человека за счёт деятельности бактерий, и витамин В3, синтезируемый бактериями кишечника из аминокислоты триптофана.

С нарушением поступления витаминов в организм связаны 3 принципиальных патологических состояния: недостаток витамина — гиповитаминоз, отсутствие витамина — авитаминоз, и избыток витамина — гипервитаминоз.

Известно около полутора десятков витаминов. Исходя из растворимости, витамины делят на жирорастворимые — A, D, E, F, K и водорастворимые — все остальные(B, C и др.). Жирорастворимые витамины накапливаются в организме, причём их депо являются жировая ткань и печень. Водорастворимые витамины в существенных количествах не депонируются (не накапливаются), и при избытке выводятся с водой. Это объясняет то, что гиповитаминозы довольно часто встречаются относительно водорастворимых витаминов, а гипервитаминозы — чаще наблюдаются относительно жирорастворимых витаминов.

Витамины отличаются от других органических пищевых веществ тем, что не включаются в структуру тканей и не используются организмом в качестве источника энергии (не обладают калорийностью).

Гиповитаминоз (от гипо (греч. ὑπο — под, внизу) и витамины), болезненное состояние, возникающее при нарушении соответствия между расходованием витаминов и поступлением их в организм; то же, что витаминная недостаточность.

Гиповитаминоз развивается при недостаточном поступлении витаминов. Гиповитаминоз развивается незаметно: появляется раздражительность, повышенная утомляемость, снижается внимание, ухудшается аппетит, нарушается сон. Систематический длительный недостаток витаминов в пище снижает работоспособность, сказывается на состоянии отдельных органов и тканей (кожа, слизистые, мышцы, костная ткань) и важнейших функциях организма, таких как рост, интеллектуальные и физические возможности, продолжение рода, защитные силы организма.

Авитамино́з — заболевание, являющееся следствием длительного неполноценного питания, в котором отсутствуют какие-либо витамины.

Признаки авитаминоза

шелушение кожного покрова.

ломкость ногтей.

выпадение волос.

Впоследствии авитаминоз может привести к гораздо более плохим последствиям: проблемам с желудочно-кишечным трактом, ухудшению зрения.

Причины, вызывающие авитаминоз

Нарушение поступления витаминов с пищей при неправильном питании, недостаточном или некачественном питании.

Нарушение процессов пищеварения или нарушение работы органов, связанных непосредственно с пищеварением.

Поступление в организм антивитаминов, например лекарственных препаратов синкумар, дикумарол, применяющихся при лечении повышенной свертываемости крови.

Особенности детского обмена веществ

Особенности обмена веществ у пожилых людей

Гипервитаминоз — острое расстройство в результате интоксикации сверхвысокой дозой одного или нескольких витаминов (содержащихся в пище или витаминсодержащих лекарствах).

Чаще всего гипервитаминозы вызываются приёмом резко повышенных доз витаминов А и D.

Лечение производится отменой приёма витаминов, обильным питьём (форсированный диурез)

Антивитамины (греч. ἀντί — против, лат. vita — жизнь) — группа органических соединений, подавляющих биологическую активность витаминов.

Это соединения, близкие к витаминам по химическому строению, но обладающие противоположным биологическим действием. При попадании в организм антивитамины включаются вместо витаминов в реакции обмена веществ и тормозят или нарушают их нормальное течение. Это ведёт к витаминной недостаточности даже в тех случаях, когда соответствующий витамин поступает с пищей в достаточном количестве или образуется в самом организме. Антивитамины известны почти для всех витаминов. Например, антивитамином витамина B1 (тиамина) является пиритиамин, вызывающий явления полиневрита. По происхождению различают экзогенные и эндогенные гиповитаминозы: эндогенные могут быть наследственными и приобретенными, экзогенные возникают вследствие недостаточного содержания витаминов в пище.

87.Типовые нарушения белкового обмена: причины, виды, механизм развития, последствия. Расстройства обмена белков возникающие при самых различных заболеваниях , патологических состояниях и процессах отличаются большим разнообразием и биологической значимостью. Белки в отличие от липидов и углеводов не депонируются в организме. Используемые для обеспечения жизнедеятельности организма белки в результате их распада должны постоянно пополняться из внешней среды за счёт соответствующих субстратов . В связи с тем что белки содержат атомы азота , о стосянии белкового обмена обычно судят по такому результирующему показателю как азотистый баланс.При активации анаболических процессов происходит накопление азота в организме , т.е. положительный азотистый баланс. Это возможно как при физиологических состояниях (при беременности, в период роста) или введении анаболических препаратов. При активации катаболических процессов отмечают снижение количества азота в организме , т.е. отрицательный азотистый баланс . Такое возможно при сильном стрессе , интоксикациях , инфекциях, травмах. Нарушения белкового обмена возникают вследствие раздельного или сочетанного расстройства всех основных его этапов : снижение поступления с пищей как общего количества белков , так и (особенно) незаменимых кислот; расстройство механического размельчения белковых пищевых продуктов в ротовой полости ; нарушение формирования полноценного пищевого комка и его глотания ; расстройство расщепления белков до полипептидов и олигопептидов в желудке; нарушение всасывания продуктов распада белков верхних отделах тонкой кишки в результате угнетения транспортных систем микроворсинок. Нарушения общего количества белков в крови и её белкового состава могут проявляться гипо- , гипер- и диспротеинемией. Гиперпротеинемия сопровождается повышением содеражания белков в плазме крови .Она может быть абсолютной (при миеломной болезни, хронических инфекциях). Гипопротеинемия характеризуется сниэением соержания белков в плазме крови . Возникает как при снижении поступления в организм так и при уменьшении синтеза в нем белков , а также при чрезмерном выделении с мочой –гиперпротеинурии . Диспротеинемия сопровождается изменением соотношения различных фракций белков как без изменения так и с изменением содержания общего количества белков например увеличение или снижение альбумин глобулинового кооэффициентта . Гиперальбуминемия –редко встречающаяся в клинике форма патологии. Она характеризуется повышением онкотического давления крови ОЦК.

88.Типовые нарушения липидного обмена: причины, виды, механизм развития, последствия. Одной из особенностей метаболизма липидов в организме является их способность к накоплению.

Среди патологических состояний, обусловленных изменением накопления липидов, можно выделить следующие варианты:

a) ожирение – избыточное накопление липидов в жировой ткани,

b) жировое истощение – пониженное содержание липидов в жировых депо,

c) жировые дистрофии и липидозы – приобретенные и генетически обусловленные нарушения метаболизма липидов, приводящие к повреждающему накоплению их в различных органах и тканях,

d) липоматозы – повышенное отложение жира в жировой ткани с опухолеобразным разрастанием.

Нарушения липидного обмена могут возникнуть в результате нарушений:

всасывания жира в кишечнике;

перехода жира из крови в ткань;

депонирования жира;

межуточного жирового обмена.

Нарушение всасывания жира

Для всасывания пищевого жира из кишечника необходимо его эмульгирование, расщепление на глицерин и жирные кислоты и образование комплексных соединений с желчными кислотами — холеинатов. Поэтому прекращение выделения желчи в двенадцатиперстную кишку или уменьшение ее секреции немедленно отражаются на переваривании жиров. Закупорка желчного протока, воспаление желчного пузыря (холецистит) и некоторые заболевания печени, связанные с нарушением процесса секреции желчи, приводят к тому, что неэмульгированные жиры проходят через пищеварительный канал, подвергаясь лишь в незначительной степени гидролизу. Если гидролиз пищевых жиров при этом и осуществляется в достаточной мере под действием липаз панкреатического и кишечного соков, то образующиеся жирные кислоты все же не всасываются. Выделение жира происходит в основном через кишечник и в меньшей степени осуществляется сальными и потовыми железами. В моче обнаруживаются лишь следы жира. При нарушениях всасывания жира кал содержит много нерасщепленного жира и высших жирных кислот и имеет характерный серовато-белый цвет — стеаторея. Выделение жира с мочой — липурия — может возникнуть после приема с пищей очень больших количеств жира, при переломах трубчатых костей, сопровождающихся размозжением костного мозга, травме обширных участков жировой ткани, при липоидном нефрозе.

Последствия нарушения всасывания жира — хотя жиры и липоиды легко синтезируются в организме из промежуточных продуктов углеводного обмена, полное исключение из пищи жиров недопустимо. С жирами в организм вводятся жизненно необходимые жирорастворимые витамины (A, D, Е, К)

Нарушение перехода жира из крови в ткани

Поступающий из кишечника нейтральный жир циркулирует в крови в виде хиломикронов (состоящих из триглицеридов, эфиров холестерина, фосфолипидов и β-липопротеида) и α-липопротеидов. В норме содержание нейтральных жиров в крови— 1—2 г/л.

Временное преходящее увеличение содержания хиломикронов в крови — гиперлипемия — наблюдается при повышенном поступлении жира с пищей (алиментарная гиперлипемия). .Гиперлипемия может быть результатом усиления мобилизации жира из депо — транспортная гиперлипемия (рис. 35).

Мобилизации жира из жировых депо, легких, костного мозга способствуют многие гормоны. Например, при голодании выход жира из его депо происходит в результате сочетанного действия СТГ гипофиза, глюкагона поджелудочной железы и адреналина надпочечников. Действие этих гормонов на жировую ткань реализуется через систему аденилциклазы — тАМФ. Последняя повышает активность триглицерид-липазы, осуществляющей липолиз в тканях.

Мобилизация жира из легких, приводящая к гиперлипемии, возникает преимущественно при продолжительной гипервентиляции легких, например у профессиональных певцов.

Ретенционная гиперлипемия (retentio — задерживать) — результат задержки перехода нейтральных жиров из крови в ткани, возникает преимущественно при уменьшении в крови содержания альбумина и фактора просветления (ФП), специфической липопротеидлипазы

Избыточное накопление жира в жировой ткани

Ожирение является результатом нарушения регуляции поступления жира в жировую ткань, образования его и утилизации как источника энергии.

Одной из существенных причин ожирения является избыточное (по отношению к энергетическим затратам) потребление пищи, связанное с усилением аппетита. Последнее обусловлено повышенной возбудимостью пищевого центра, в частности нервных образований гипоталамической области. Экспериментально установлено, что раздражение вентро-латеральных ядер гипоталамуса и разрушение вентро-медиальных вызывают отсутствие чувства насыщения, усиление аппетита, гиперфагию с последующим отложением жира (так называемое гипоталамическое ожирение).

Клиническим аналогом такого рода ожирения является диэнцефальное ожирение, развивающееся в результате инфекционного и токсического поражения нервных образований в межуточном мозге, а также при опухолях в этой области.

Понижение выхода жира из его депо наступает при подавлении функции щитовидной железы и гипофиза, гормоны которых (тироксин, СТГ, ТТГ) активируют мобилизацию жира и последующее его окисление. Повышенная продукция АКТГ гипофиза, глюкокортикоидов надпочечников и инсулина способствует отложению жира и образованию его из углеводов. Понижение функции половых желез приводит к избыточному отложению жира, если оно сопровождается нарушением деятельности гипоталамических центров

Жировая инфильтрация печени

Если подвозимый кровью к клеткам жир не подвергается в них расщеплению и окислению, не выводится и длительное время остается в клетках, возникает жировая инфильтрация (пропитывание). Сочетание ее с нарушением протоплазматической структуры называется — жировая дистрофия.

Общей причиной жировой инфильтрации и дистрофии является подавление активности гидролитических и окислительных ферментов жирового обмена (рис. 36), что может наблюдаться при отравлениях фосфором, мышьяком, хлороформом, вирусных инфекциях, авитаминозах (алкоголизме).

Содержание жира в печени в норме не превышает 5% от ее сырой массы. При жировой инфильтрации количество жира в печени возрастает в несколько раз и может доходить до 50%.

Большое значение в патогенезе жировой инфильтрации печени придается нарушению образования фосфолипидов. Достаточное их содержание в печени обеспечивает тонкое диспергирование жира и тем самым выход его из клетки. В молекуле фосфолипидов катализируется окисление жирных кислот. Недостаточное образование фосфолипидов возникает при дефиците в организме холина, структурной части основного фосфолипида печени — лецитина. А синтез холина в свою очередь связан с метальными группами, донатором которых является аминокислота метионин. Поэтому недостаточное введение в организм пищевого холина или недостаточное образование его из-за недостатка метионина может привести к жировой инфильтрации печени. Метионин, так же как белок казеин, в состав которого входит большое количество метионина, обладает липотропным действием, т. е. способствует удалению из печени избытка жира. Таким же свойством обладает эндогенный липотропный фактор — липокаин (образующийся в эпителии мелких протоков поджелудочной железы). Недостаток липокаина при сахарном диабете способствует жировой инфильтрации печени.

Нарушение промежуточного обмена жира

Относительно стабильными продуктами межуточного обмена высших жирных кислот являются ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты, так называемые кетоновые или ацетоновые тела, образующиеся в основном в печени и окисляющиеся до СО2 и Н2О в других тканях и органах (мышцы, легкие, почки и др.). При некоторых патологических процессах и болезнях (сахарный диабет, голодание — полное или исключительно углеводное, длительных инфекциях с высокой температурой, гипоксии, заболеваниях паренхимы печени и др.) содержание ацетоновых тел в крови может резко повыситься (в норме их содержание не превышает 0,02—0,04 г/л) (2—4 мг%). Ацетонемия приводит к появлению кетоновых и ацетоновых тел в моче — ацетурии. Ацетон выделяется не только через почки, но и через легкие с выдыхаемыми газами и с потом. От больного при этом пахнет ацетоном.

Механизмы, приводящие к увеличению кетоновых тел в крови (кетозу), достаточно сложны.

Одной из основных причин развития кетоза является дефицит углеводов (например, при сахарном диабете, голодании), который приводит к обеднению печени гликогеном и усиленному поступлению в нее жира, где и происходит окисление жирных кислот до ацетоуксусной кислоты. Этому способствует также недостаточный ресинтез высших жирных кислот из кетоновых тел и нарушение окисления их в трикарбоновом (лимонном) цикле. Для ресинтеза необходима энергия гликолиза. Недостаточное окисление кетоновых тел связано также с дефицитом соединений, образующихся при промежуточном обмене углеводов (пировиноградная и щавелевоуксусная кислоты) и являющихся субстратами цикла трикарбоновых кислот

Важным патогенетическим звеном в развитии кетоза при сахарном диабете является одновременная недостаточность липокаина и инсулина.

При поражении печени, вызванном токсино-инфекционными факторами, нарушена гликогенобразовательная функция печени, что способствует переходу в печень жирных кислот. Здесь образование кетоновых тел в значительной степени превалирует над их окислением. В результате возникает кетоз и жировая инфильтрация печени.

Нарушение обмена фосфолипидов

Нарушения обмена фосфолипидов (лецитинов, кефалинов) тесно связаны с жировым обменом. Так при липемии повышается уровень лецитина в крови.

12.3. Нарушения углеводного обмена

В организме животных углеводы участвуют в разнообразных метаболических реакциях, взаимодействуя с белками и липидами. Одна из главных функций углеводов состоит в том, что они пред­ставляют собой основной энергетический субстрат для клеток всех тканей, но особенно нервной. Установлено, что 67 % глюкозы крови потребляют клетки центральной нервной системы.

Нарушение переваривания и всасывания углеводов. Углеводы по­ступают в организм с растительной и животной пищей в виде моно-, ди- и полисахаридов. Может быть избыточное, а чаще не­достаточное снабжение животных углеводами. Последнее обстоя­тельство сразу сказывается на межуточном обмене веществ, так как для энергетических целей начинают использоваться жиры и в какой-то степени белки.

Недостаточная обеспеченность организма углеводами возмож­на в результате нарушения процессов переваривания и всасыва­ния. Недостаточное поступление гликолитических ферментов поджелудочной железы и кишечного сока (амилаза, лактаза) при­ водит к выведению из организма молочного сахара и зерен крах­мала. Крахмал появляется в фекальных массах (амилорея), что служит косвенным признаком нарушения полостного переварива­ния углеводов. Дефицит лактазы не обеспечивает расщепления лактозы до галактозы и глюкозы. Лактоза всасывается в кровь и выводится почками (лактозурия). Ее прохождение через почечные канальцы обусловливает их повреждение. Неутилизированные са­хара усиливают в толстом кишечнике брожение, сопровождающееся метеоризмом и диареей.

Полное расщепление углеводов до Сахаров в тонком кишечни­ке не всегда завершается всасыванием. Всасывание — процесс энергозависимый. Глюкоза транспортируется через мембрану энтероцита только при участии процессов фосфорилирования и пос­ледующего дефосфорилирования. Поэтому всасывание тормозит­ся при воспалительных явлениях, отеке слизистой оболочки ки­шечника, гипоксии, блокаде процессов фосфорилирования фер­ментными ядами, такими, как монойодуксусная кислота, флоридзин.

Вторичная сахаридазная недостаточность полостного пищева­рения возможна при сердечно-сосудистой патологии, шоковых состояниях, язвенной болезни, опухолевых процессах в органах брюшной полости.

Снижение секреции панкреатического и кишечного соков свя­зано с возникающим дефицитом пластических и энергетических субстратов.

От кишечных ворсинок глюкоза по системе воротной вены по­ступает в печень. Одна из функций печени — гликогенообразовательная. В гепатоцитах глюкоза подвергается фосфорилированию с образованием глюкозо-6-фосфата, который используется для синтеза гликогена. В последующем под влиянием соответствую­щего фермента по мере необходимости происходит расщепление глюкозо-6-фосфата с освобождением свободной глюкозы, необхо­димой для поддержания уровня сахара в крови. Моносахара плаз­мы крови используются клетками тканей для синтеза гликогена, нуклеиновых кислот, мукополисахаридов, цереброзидов, протеогликанов.

Нарушения синтеза гликогена (агликогеноз) могут быть гене­тически обусловленными (у животных не описаны) и появляющи­мися в процессе онтогенеза под влиянием токсигенов, гипоксии, авитаминозов, алиментарной недостаточности. Резко падает его содержание в печени, мышцах, почках, что, в свою очередь, рефлекторно усиливает липолиз в жировых депо. Гиперлипемия сопровождается инфильтрацией и жировой дистрофией, прежде всего печени.

Активация распада, снижение содержания гликогена в печени, мышцах, других органах наблюдается при повышенной потребно­сти в энергии, обусловленной стрессогенными нагрузками, уси­ленной мышечной работой, алиментарной недостаточностью. Гликогенолиз усилен при лихорадке, бактерийной интоксикации, действии химических веществ (ртуть, мышьяк, фосфор), опухоле­вом росте, усиленной продукции адреналина и гликогена.

У молодых животных возможен дефект ферментных систем, катализирующих расщепление гликогена. Поэтому он начинает интенсивно накапливаться прежде всего в печени, мышцах, поч­ках, сердце, ткани головного мозга. Причина гликогеноза пока не установлена. Полагают, что болезнь генетически обусловлена, пе­редается по аутосомно-рецессивному типу.

Любые расстройства метаболизма гликогена сопровождаются снижением функциональной активности пораженных клеток (не­рвных, фагоцитов, миоцитов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, энтероцитов и др.).

Нарушения межуточного обмена углеводов. Непрерывный про­цесс гликолиза и окислительного фосфорилирования требует по­стоянной доставки тканям глюкозы и кислорода. Гипоксия, дру­гие патологические процессы в печени, мышцах нарушают мета­болические превращения углеводов. Снижение поступления кис­лорода приводит к преобладанию анаэробного гликолиза над фосфорилированием. Энергообеспеченность ткани и зависящая от нее функциональная активность клеток понижаются, нарастает содержание молочной и пировинограднои кислот, развивается лактоцидемический ацидоз. Так, если у клинически здоровых дойных коров содержание пировинограднои кислоты в крови со­ставляет 0,61 + 0,02 мг/100 мл, а молочной — 12,4 ± 0,57 мг/100 мл, то у коров с дистрофическими процессами в печени — 1,54 ± 0,03 мг/100 мл и 25,1 ± 1,09 мг/100 мл соответственно.

Причиной нарушения межуточного обмена углеводов может быть недостаточное поступление в организм тиамина. Витамин В₁ представляет собой кофермент карбоксилазы. Снижение ее актив­ности ведет к накоплению пировинограднои кислоты, появлению ее в крови и моче. Пируват оказывает выраженное токсическое действие на нервные клетки. Замедлена передача нервного им­пульса по аксонам и дендритам, снижена выработка медиатора — ацетилхолина. У животных, страдающих тиаминовой недостаточ­ностью, заболевание проявляется полиневритом. Наиболее чув­ствительны к заболеванию птицы (куры, голуби) и пушные звери (норки).

Изменение содержания глюкозы в крови. Уровень углеводов в крови поддерживается нейрогуморальными механизмами. Стимуляция вентромедиальных ядер гипоталамуса активирует симпати­ческую иннервацию, повышает гликогенолиз в печени, вызывает гипергликемию. Раздражение вентролатеральных ядер стимулиру­ет парасимпатические нервы, тормозит гликогенолиз, снижает со­держание сахара в крови. Гормональная регуляция определяется соотношением инсулина и контринсулярных гормонов (АКТГ, СТГ, глюкокортикоидов). Изменение концентрации глюкозы в крови воспринимается глюкорецепторами мембран бета-клеток поджелудочной железы.

Уровень глюкозы в крови здоровых взрослых животных колеб­лется (мг/100 мл): крупный рогатый скот — 40—60, лошади — 55— 95, свиньи — 45—75, собаки — 60—80, куры — 80—140, кролики — 75-85.

У больных животных эти показатели могут существенно ме­няться за счет интенсивности поступления углеводов, синтеза гли­когена, уровня потребления глюкозы, соотношения этих процес­сов.

Гипогликемия. Под гипогликемией понимают уменьше­ние содержания глюкозы в крови. Основные ее причины:

недостаточное поступление углеводов с кормами;

снижение гидролиза Сахаров в кишечнике и замедление их вса­сывания;

повышение тонуса парасимпатических нервов;

недостаточная выработка глюкокортикоидов, соматотропного и адренокортикотропного гормонов передней доли гипофиза;

повышение секреции инсулина, обусловленное гиперплазией островкового аппарата поджелудочной железы, развитием (у со­бак) раковой опухоли;

развитие гепатопатий (гепатит, острая жировая дистрофия, цирроз) с подавлением гликогенообразовательной функции;

гипофизарная кахексия;

интенсивная мышечная работа, особенно у лошадей при дли­тельных переходах, перевозке грузов;

передозировка инсулина, вводимого животным с лечебной целью.

Последствия гипогликемии обусловлены прежде всего измене­ниями деятельности центральной нервной системы. Глюкоза для ее клеток является основным энергетическим субстратом. Недо­статок сахара приводит к истощению энергетических резервов в виде макроэргических соединений, усилению катаболических процессов, гипоксии структур мозга, внутриклеточной гипергид­ратации. Повышение проницаемости стенок сосудов сопровожда­ется отеком мозга, возможностью кровоизлияний и тромбоза.

У жвачных животных возможно развитие гипогликемического синдрома, проявляющегося первоначально астеническим состоя­нием, затрудненностью передвижения. В последующем наблюда­ется беспокойство, появляются дрожь, клонические и тонические судороги, обильная саливация, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Одышка, тахикардия, зрачки расширены. Возмож­но развитие коматозного состояния.

Высокопродуктивные коровы значительное количество глюкозы используют для синтеза молочного жира, что создает предпосылки для возможного развития у них гипогликемии. В печени снижается уровень гликогена, туда в изобилии поступает жир. Использование его для энергетических целей в повышенном количестве приводит к кетонемии и кетонурии. В крови и моче появляются избыточные количества кетоновых тел (ацетоуксусная кислота, бета-оксимасляная и ацетон), обладающих токсическими свойствами.

Гипогликемия имеет немаловажное значение в генезе родиль­ного пареза у коров. Нервные явления бесследно исчезают после внутривенного введения глюкозы с кальция хлоридом.

Компенсаторные реакции, возникающие у животных в ответ на снижение уровня сахара в крови, сводятся к активации симпато-адреналовой системы, повышению уровня контринсулярных,гор­монов в крови, стимулирующих процессы гликогенолиза, гликонеогенеза, липолиза. Свободные жирные кислоты снижают ути­лизацию глюкозы мышечной и жировой тканями, чем способству­ют задержке глюкозы в крови, выравниванию ее уровня.

Гипергликемия. Под гипергликемией понимают увели­чение содержания глюкозы в крови. Выделяют следующие причи­ны возникновения гипергликемии:

алиментарная, вызванная избыточным поступлением легкоус­вояемых углеводов моногастричным животным. У жвачных угле­воды (клетчатка) сбраживаются, летучие жирные кислоты (уксус­ная, пропионовая) участвуют в синтезе гликогена;

нейрогенная, характерная для эмоционального стресса, боле­вого раздражения, органических поражений (опухоли, кровоизли­яния) центральных отделов нервной системы. Активируется симпатикоадреналовая система, повышается секреция катехоламинов, стимулируется гликогенолиз;

повышение продукции контринсулярных гормонов в передней доле гипофиза (АКТГ, СТГ) и коре надпочечников. Избыточная секреция СТГ сопровождается стимуляцией липолиза, чем огра­ничивается использование глюкозы мышцами. АКТГ поддержи­вает высокий уровень глюкокортикоидов, индуцирующих синтез ферментов гликонеогенеза из аминокислот;

абсолютная недостаточность инсулина вследствие снижения его синтеза или секреции. Это может быть следствием дефицита исходных аминокислот, ингибирования процессов перехода про-инсулина в инсулин, образования аутоантител к бета-клеткам ост-ровкового аппарата поджелудочной железы;

относительная недостаточность инсулина, обусловленная его повышенной инактивацией инсулиназой печени, почек, попереч­нополосатых мышц; снижением чувствительности рецепторных образований жировой и мышечной ткани.

Гипергликемию выявляют у животных, больных сахарным диа­бетом, нефритом, циррозом печени; при болезни Ауески, миогло-бинурии лошадей, атониях преджелудков у жвачных.

Гипергликемический синдром проявляется резко повышенным аппетитом (булимия) и избыточным приемом корма (полифагия), жаждой (полидипсия), общей вялостью, истощением, обильным диурезом (полиурия) и выделением глюкозы с мочой (глюкозурия).

Патофизиология углеводного обмена

Углеводы, будучи природными органическими соединениями (альдегидо- и кетоспирты или продукты их конденсации), являются основным быстро мобилизуемым энергетическим источником в питании человека. На их долю приходится более 50% калорийности пищи и 75 % веса суточного рациона. Энергетические потребности углеводистой пищи восполняются за счет полисахаридов – гликогена животных продуктов, крахмала растений (резервный полисахарид, подобный по структуре гликогену животных), дисахаридов – сахарозы, лактозы, мальтозы и других, а также моносахаров глюкозы, фруктозы и др. В составе гликогена клетки организма запасают энергию в качестве быстро мобилизуемого резерва (до 300 г в печени и мышцах). Не будь этой формы резервирования глюкозы, её накопление в цитоплазме приводило бы к гиперосмолярности и гипергидратации клеток. Гликоген тканей относительно быстро обновляется в связи с высокой потребностью в углеводах, особенно при физических нагрузках.

Кроме энергетической, важна структурно-пластичекая роль углеводов. Так, основу межклеточного вещества соединительной ткани составляют гликозаминогликаны. Множество белков нашего организма, в том числе энзимы, транспортёры, гормоны, являются гликопротеидами. Триозы необходимы для производства липидов, пентозы – нуклеиновых кислот. Углеводы являются частью антигенной среды организма. Они входят в состав гликолипидных, гликопептидных и полисахаридных антигенов. Комплекс Гольджи и внутритранспортные клеточные системы используют для маркировки и сортировки молекул полисахаридный код. Ряд медиаторов воспаления имеет полисахаридное строение, а глюкурониды участвуют в детоксикации эндогенных ядов и ксенобиотиков. Углеводы не относятся к незаменимыми компонентами пищи. Единственным производным углеводов, которое вводится в организм извне, является витамин С. Остальные сахариды могут синтезироваться из липидов и аминокислот.

Исключение углеводов из пищи может приводить к пищевой углеводной недостаточности. Это состояние сопровождается компенсаторным глюконеогенезом с повышением образования кислых эквивалентов и азотистых продуктов распада и развитием кетоацидоза и катаболизма белка. Дефицит углеводов тормозит образование печенью парных соединений с глюкуроновой кислотой, что снижает антитоксическую резистентность. Введение углеводов улучшает детоксикационную функцию печени. Стресс, обеспечивающий, например, адаптацию организма к гипоксии, в значительной мере основан на мобилизации и ускоренном поступлении глюкозы в ткани.

Нельзя не учитывать и пищевую роль углеводов. Сбалансированная диета взрослого человека должна содержать примерно 124 г углеводов на каждые 1000 ккал суточного рациона. В рационе питания должно присутствовать до 25 % легкоусвояемых дисахаридов. Если меню перегружено ими, возрастает риск заболеть ожирением, атеросклерозом, возможно развитие относительной недостаточности ряда расходуемых для утилизации углеводов витаминов (В₁, В₂, РР, липоевой кислоты), повышенной потребности в белках и микроэлементах Mn, Mg, Mo, Fe.

Патология углеводного обмена может быть представлена совокупностью нарушений катаболических и анаболических превращений сахаров, поступающих с пищей в виде растительных и животных продуктов, суточная потребность в которых составляет 350-500 г.

Нарушения катаболизма углеводов могут возникать в результате расстройств:

1) пищеварения, т.е. расщепления углеводов (например, мальабсорбция, мальдигестия),

2) их всасывания в ЖКТ, в т.ч. ротовой полости,

3) межуточного обмена сахаров,

4) образования конечных продуктов превращения углеводов, т.е. воды и углекислого газа.

Нарушения анаболизма сахаров проявляется изменениями синтеза и депонирования гликогена (гликогенез), глюконеогенеза, перехода углеводов в жиры. Таким образом, расстройства углеводного обмена могут наблюдаться на всех этапах превращений сахаров – расщепления, всасывания, синтеза и ресинтеза, межуточного обмена. На заключительном этапе превращения моносахаров подобные нарушения сопрягаются с расстройствами гликолиза, тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, которые обсуждаются в разделе «Гипоксия».

На этапе гидролиза полисахаридов нарушения углеводного обмена могут быть обусловлены:

1) Заболеваниями слизистой оболочки различных отделов ЖКТ (ротовой полости, тонкой кишки).

2) Патологии секреторных органов ЖКТ:

• слюнных желез (дефицит альфа-амилазы, мальтазы),

• желез слизистой тонкой кишки,

• поджелудочной железы (дефицит олиго- и полисахаридаз, а также оптимальное значение среды химуса),

• печени (формирование слабощелочной среды).

3) Нарушениями нейрогуморальной регуляции образования и выделения секретов.

4) Врожденными и приобретенными энзимопатиями.

5) Голоданием.

6) Общими поражениями организма:

• лихорадка,

• перегревание,

• обезвоживание.

На этапе всасывания моносахаров из ЖКТ патология углеводного обмена может быть связана с такими факторами, как

1) нарушения нервной регуляции секреторного процесса, в результате чего идет неполное расщепление полисахаров,

2) нарушения эндокринно-гормональной регуляции (изменения секреции инсулина, глюкокортикоидов и других гормонов),

3) врожденных и приобретенных энзимопатий:

• дефицит гексокиназы – фермента, который обеспечивает процесс фосфорилирования и образование глюкозо-6-фосфата;

• фосфорилазы и фосфатазы, которые обеспечивают дефосфорилирование глюкозо-6-фосфата;

• отсутствие глюкозо-6-фосфатазы ведет к нарушению превращений молочной кислоты в пировиноградную.

Если инсулин активирует гексокиназу и тормозит глюкозо-6-фосфатазу, то глюкокортикоиды обладают противоположным действием. Глюкагон и адреналин активируют фосфорилазу печени и мышц (подробнее см. ниже). Таким образом, гуморальные и нервные механизмы играют едва ли не самую существенную роль в регуляции углеводного обмена уже на этапах образования и всасывания моносахаров. Поэтому напомним о тех гормонах, которые принимают участие в регуляции углеводного обмена.

В зависимости от того, как они влияют на содержание глюкозы в крови, их классифицируют на две группы:

1) контринсулярные гормоны, повышающие содержание глюкозы,

2) инсулин, снижающий уровень сахара.

Инсулин усиливает проницаемость клеточных мембран, способствуя переходу глюкозы в клетки. Внутри клетки он активирует все пути превращения глюкозы: гликолиз, тканевое дыхание, превращение в пентозофосфатном цикле, гликогенез, липогенез. Кроме того, как уже упоминалось, инсулин активирует гексокиназу и тормозит глюкозо-6-фосфатазу.

К контринсулярным гормонам относят адреналин, глюкагон, глюкокортикоиды, СТГ и тироксин.

1. Глюкагон, глюкокортикоиды, тироксин и адреналин активируют фосфорилазу и глюкозо-6-фосфатазу

2. СТГ и тироксин – инсулиназу;

3. Глюкокортикоиды тормозят активность гексокиназы, стимулируют глюконеогенез (образование глюкозы) из аминокислот и лактата;

4. Адреналин и глюкагон стимулируют гликогенолиз.

Все отмеченные выше эффекты контринсулярных гормонов, в конечном счете, повышают содержание глюкозы в крови выше 6,1, реально выше 5,55 ммоль/л, вызывая гипергликемию.

Нарушение поступления глюкозы рассматривалось выше – это состояние пищевой углеводной недостаточности. В качестве причин могут выступать голод, несбалансированное питание, отсутствие надлежащего ухода и кормления больных определённого профиля.

Нарушение переваривания и всасывания определяются анаболическими и катаболическими реакциями углеводов. Некоторые авторы, описывая этапы обмена углеводов, применяют термины анаболические и катаболические реакции. К анаболическим реакциям относят гликогенез и глюконеогенез, к катаболическим – внутриполостное переваривание, гликогенолиз, гликолиз, пентозофосфатное окисление.

Полисахариды перевариваются -амилазой слюны, которая продолжает действовать внутри пищевого комка в желудке до тех пор, пока содержимое пищевого комка не станет компонентом кислого химуса. Основная масса углеводов пищи расщепляется в ЖКТ панкреатической -амилазой. В результате гидролиза полисахаридов в кишечнике оказывается смесь мальтозы, изомальтозы и глюкозы. При экскреторной недостаточности поджелудочной железы процесс переваривания нарушается, и в фекалиях обнаруживаются зёрна крахмала – «амилорея». Целлюлоза и растительные пентозы гидролизу не подвергаются и попадают в толстый кишечник, где частично деградируют с образованием органических кислот, спиртов и СО₂. Полученные продукты важны как стимуляторы перистальтики и участники эубактериоза.

Гидролиз олигосахаридов и продолжается в тонкой кишке (вплоть до подвздошной) под действием олигосахаридаз (сахараза, мальтаза, лактаза, -галактозидаза и другие). Олигосахаридазы локализованы на мембранах энтероцитов и предназначены для мембранного и внутриклеточного пищеварения. Их активность представлена в щёточной кайме и внутри энтероцитов. Поэтому нарушения расщепления сопрягаются с расстройствами мембранного переваривания, всасывания и ранними стадиями межуточного обмена, представленных синдромом мальабсорбции. Среди них следует назвать наследственные и приобретенные формы глюкозо-галактозной мальабсорбции (дефицит натрий-зависимого ко-транспорта глюкозы и галактозы кишечника), алактазии (дефицит лактазы), галактоземии (дефицит ферментов превращения галактозы), фруктозурии (отсутствие альдолазы фруктозо-1-фосфата), пентозурии. Некоторые из них весьма распространены (например, алактозия), другие приводят к опасным для жизни последствиям.

Нормальные моносахаридные продукты как результат адекватной активности олигосахаридаз – галактоза, глюкоза, фруктоза и другие, всасываются в кровь. Галактоза, фруктоза и глюкоза поступают в энтероциты с помощью натрий-зависимого активного транспорта. Ион [Na⁺] входит в энтероцит по градиенту, обеспечивая всасывание моносахаров против градиента. Калий-натриевый насос, функционирующий с затратой АТФ, восстанавливает натрий-калиевый градиент. Многие яды моделируют процесс нарушения натрий-зависимого активного всасывания моносахаридов (флоридзин, уабаин). Причина этого заболевания – мутация гена натрий-зависимого флоридзин-чувствительного переносчика глюкозы и галактозы в хромосоме 6.

В энтероцитах, нефроцитах, гепатоцитах глюкоза подвергается фосфорилированию с помощью фермента гексокиназы и в форме глюкозо-6-фосфата удерживается в клетке, создавая градиент ее концентрации. Из энтероцитов глюкоза с помощью белков переносчиков (GluT-ов) поступает в кровь, предварительно освободившись от фосфата под действием фермента фосфатазы. Остальные моносахариды всасываются с помощью облегчённого транспорта, который может подключаться и к абсорбции выше названных трёх моносахаридов, если их количество в просвете кишки велико.

Дальнейшее поступление глюкозы в клетки из крови определяется белками-переносчиками. Их обозначают «GluT-ами» и нумеруют по порядку их обнаружения. На сегодняшний день известно 5 белковых переносчиков.

1. GluT-1 предназначены для поступления глюкозы через эндотелиоциты в мозг,

2. GluT-2 – для поступления глюкозы в кровь из гепатоцитов, энтероцитов и нефроцитов. Именно при участии GluT-2 глюкоза переходит в кровь из энтероцитов после её всасывания.

3. GluT-3 имеется в нейронах мозга и обладает большим сродством к глюкозе.

4. GluT-4 – главный переносчик глюкозы в мышцах и адипоцитах. 80 % утилизируемой глюкозы в условиях глюкозной нагрузки приходится на клетки инсулинозависимых тканей – гепатоцитов, миоцитов, адипоцитов, клеток соединительной ткани, в которых глюкоза превращается в гликоген. Среди остальных есть переносчики глюкозы (не GluT), транспортирующие ее как по механизму активного транспорта (т.е. против концентрационного градиента), так и по градиенту концентрации (перенос моносахаров из кишечника и первичной мочи). Функция переносчиков контролируется гормонами и, в первую очередь, инсулином. Наиболее существенным ответом на инсулин считается реакция GluT-4 мышечной и жировой тканей.

Нарушение синтеза и депонирования гликогена (гликогенез) наблюдается вследствие торможения гексокиназных реакций при дефиците инсулина, миастении, гипо- и авитаминозах, гипоксии, некоторых эндокринопатиях (СД, гиперкортицизм, тиреотоксикоз). Депонирование гликогена и усиление гликогенолиза расстраивается в результате охлаждения, перегревания, болевого синдрома, судорог, стресса, гипоксии, гепатитов, инфекций и интоксикаций, голодания, различных видов шока, под действием катехоламинов, глюкагона и тиреоидных гормонов.

Нарушение расщепления гликогена (гликогенолиза) наблюдается при гликогенозах (см. ниже). Усиленный распад гликогена отмечается при возрастании энергозатрат организма (стресс, физическая нагрузка, ацидоз и т.п.), в том числе под действием гормонов (катехоламины, глюкагон, СТГ и др.)

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ

К ним относятся гипергликемия и гипогликемия. Чаще всего медики встречаются с гипергликемией (содержание глюкозы в крови выше 6,1 ммоль/л). Гипергликемия (hyperglicaemia; греч. hyper – чрезмерное повышение, увеличение чего-либо + греч. glykys – сладкий + греч. haima – кровь) возникает в результате действия следующих факторов:

• Алиментарная – развивается при избыточном поступлении легкоусвояемых углеводов. Так, например, в норме после приёма 75 г глюкозы наблюдается увеличение содержания глюкозы в крови не выше 200 мг/дл и ее нормализация в пределах 3 часов. Через 2-2,5 часа может наступить даже гипогликемическая фаза.

• Судорожная – наступает вследствие усиления гликогенолиза в мышцах при конвульсиях (столбняк, эпилептические припадки).

• Эндокринные – формируются вследствие чрезмерной продукции контринсулярных гормонов – СТГ, адреналина, глюкагона, глюкокортикоидов, тироксина (болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гиперкортицизм, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, глюкагонома, феохромоцитома, акромегалия, гипофизарный гигантизм).

• Инсулиндефицитная гипергликемия (более 8 ммоль/л) – приводит к глюкозурии, гиперосмии плазмы и мочи, полиурии, жажде, полидипсии.

• Стрессорная – отражает эффекты катехоламинов, глюкагона, глюкокортикоидов и наступает после действия различных стрессоров. Ранее отдельные виды гипергликемии характеризовались как «эмоциональная», «наркозная», «психогенная».

• Активация вегетативных центров головного мозга в эксперименте (например, известный в литературе «сахарный укол» К. Бернара).

• Хроническая гипергликемия стимулирует не энзиматическое гликирование внеклеточных белков и усиливает синтез полиоловых соединений, лежащих в основе микроангиопатий. Очень высокая гипергликемия вызывает острое нарушение водно-солевого обмена и гиперосмолярную кому.

Гипогликемические состояния. Другим характерным проявлением нарушения углеводного обмена является гипогликемия. Гипогликемия (hypoglicaemia; греч. hypo – понижение, уменьшение чего-либо + греч. glykys – сладкий + греч. haima – кровь) – снижение содержания сахара в крови менее 4,44, реально менее 3,5 ммоль/л. Гипогликемия считается более опасным, чем гипергликемии, патологическим состоянием и наблюдается при действии следующих экзогенных и эндогенных факторов:

• Избыток инсулина – гиперинсулинизм, например, при инсулиноме,

• Дефицит контринсулярных гормонов – гипотиреоз, гипопитуитаризм, опухоли гипоталамуса, гипокортицизм, снижение функциональных возможностей гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, острая надпочечниковая недостаточность, включая мозговое вещество,

• Потеря углеводов (гликозурия),

• Углеводное, жировое и белковое голодание,

• Усиленная утилизация углеводов (тяжелая физическая нагрузка),

• Некоторые типы энзимопатий,

• Гликогенозы (болезни Гирке, Фобса, Херса) и агликогенозы,

• Болезни органов ЖКТ, сопровождаемые ограничением поступления глюкозы в кровь из печени и/или кишечника,

• Период новорожденности, особенно при многоплодии,

• Аутоиммунные формы ИНСД (стимулирующие аутоантитела к инсулиновым рецепторам).

• Инсулиновая – при передозировке инсулина у больных СД или в силу других причин (например, наличие инсулиномы),

• Латентное снижение функциональных резервов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (часто выявляется у «жертв» хронического стресса с симптомами дисфории, агрессивного поведения на голодный желудок),

• Как следствие почечной глюкозурии. Возможное отравление монойодацетатом и флоридзином («почечный диабет»),

• Печеночная гипогликемия при печеночной недостаточности,

• Алкогольная гепатопатия у лиц во время алкогольного опьянения без адекватного приема пищи.

Типовые последствия гипогликемии. Головной мозг не использует инсулинозависимые переносчики глюкозы и должен получать из крови не менее 6 г глюкозы в час. Ограничение содержания глюкозы до 3 ммоль/л (50-70 мг/дл) представляет классический гипогликемический стрессор, который вызывает типичную клиническую картину: нервозность, тревогу, тремор, потливость, чувство голода, гиперсекрецию глюкагона и катехоламинов. Сопровождается снижением чувствительности, дезориентацией и галлюцинациями. Типичны случаи ложной диагностики алкогольного опьянения. В практике судебно-медицинской экспертизы больные диабетом в состоянии гипогликемии могут совершать противоправные действия. При дальнейшем снижение уровня глюкозы до 2,5 ммоль/л (30-50 мг/дл) угнетается выработка АТФ в нейронах и тормозмтся активность калий-натриевого и кальций-магниевого насосов, что ведет к утрате ионных градиентов, деполяризации клеток ЦНС, потери сознания, клоническим судорогам и развитию гипогликемической комы.

Вопрос 29. Нарушение углеводного обмена. Гипо- и гипергликемия

При некоторых состояниях можно наблюдать повышение содержания глюкозывкрови–гипергликемию, а также понижениеконцентрацииглюкозы– гипогликемию.Гипергликемияявляется симптомом различных заболеваний, связанных с поражениемэндокринной системы.

Сахарный диабет. В регуляциигликолизаиглюконеогенезабольшую роль играетинсулин. При недостаточности содержанияинсулинавозникает заболевание,сахарный диабет»: повышаетсяконцентрацияглюкозывкрови(гипергликемия), появляетсяглюкозавмоче(глюкозурия) и уменьшается содержаниегликогенавпечени.Мышечная тканьутрачивает способность утилизироватьглюкозукрови. Впеченипри общем снижении интенсивности биосинтетических процессов:биосинтезабелков, синтезажирных кислотиз продуктов распадаглюкозы– наблюдается усиленный синтезферментовглюконеогенеза. При введенииинсулинабольным диабетом происходит коррекция метаболических сдвигов: нормализуется проницаемостьмембранмышечныхклетокдляглюкозы, восстанавливается соотношение междугликолизоми глюконеогенезом.Инсулинконтролирует эти процессы на генетическом уровне как индуктор синтеза ключевыхферментовгликолиза:гексокиназы, фос-фофруктокиназы ипируваткиназы.Инсулинтакже индуцирует синтез гликогенсинтазы. Одновременноинсулиндействует какрепрессорсинтеза ключевыхферментовглюконеогенеза. индукторами синтезаферментовглюконеогенезаслужатглюкокортикоиды.Гипергликемияможет возникнуть не только при заболевании поджелудочной железы, но и в результате расстройства функции других эндокринныхжелез, участвующих врегуляции углеводного обмена. при гипофизарных заболеваниях,опухоляхкорковоговеществанадпочечников, гиперфункции щитовидной железы. Иногдагипергликемияпоявляется во времябеременности. возможна при органических поражениях ЦНС, расстройствах мозгового кровообращения, болезняхпечени.

Гипогликемия. Нередко гипогликемия связана с понижением функций тех эндокринныхжелез, повышение функций которых приводит кгипергликемиигипогликемию можно наблюдать при гипофизарной кахексии, аддисоновой болезни, гипотиреозе. Резкое снижение уровняглюкозывкровиотмечается при аденомах поджелудочной железы вследствие повышенной продукцииинсулинаβ-клетками панкреатических островков. Кроме того, гипогликемия может быть вызвана голоданием, продолжительной физической работой, приемом β-ганглиоблока-торов. Низкий уровеньглюкозывкровииногда отмечается прибеременности, лактации. Гипогликемия может возникнуть при введении больнымсахарным диабетомбольшихдозинсулина. Как правило, она сопровождает почечную глюкозурию, возникающую вследствие снижения «почечного порога» дляглюкозы.

Характеристика гормонов, регулирующих обмен гликогена

Первичным сигналом для синтеза и секреции инсулина и глюкагона является изменение уровня глюкозы в крови. В норме концентрация глюкозы в крови соответствует 3,3-5,5 ммоль/л (60- 100 мг/дл).

Инсулин – белковый гормон, синтезируется и секретируется в кровь р-клетками островков Лангерханса поджелудочной железы, β-клетки чувствительны к изменениям содержания глюкозы в крови и секретируют инсулин в ответ на повышение её содержания после приёма пищи. Транспортный белок (ГЛЮТ-2), обеспечивающий поступление глюкозы в β-клетки, отличается низким сродством к ней. Следовательно, этот белок транспортирует глюкозу в клетку поджелудочной железы лишь после того, как её содержание в крови будет выше нормального уровня (более 5,5 ммоль/л). В β-клетках глюкоза фосфорилируется глюкокиназой, имеющей также высокую К_m для глюкозы – 12 ммоль/л. Скорость фосфорилирования глюкозы глюкокиназой в β-клетках прямо пропорциональна её концентрации в крови. Синтез инсулина регулируется глюкозой. Глюкоза (или её метаболиты), по-видимому, непосредственно участвуют в регуляции экспрессии гена инсулина. Секреция инсулина и глюкагона также регулируется глюкозой, которая стимулирует секрецию инсулина из β-клеток и подавляет секрецию глюкагона из α-клеток. Кроме того, сам инсулин снижает секрецию глюкагона.

Глюкагон – “гормон голода”, вырабатываемый α-клетками поджелудочной железы в ответ на снижение уровня глюкозы в крови. По химической природе глюкагон – пептид.

Адреналин выделяется из клеток мозгового вещества надпочечников в ответ на сишалы нервной системы, идущие из мозга при возникновении экстремальных ситуаций (например, бегство или борьба), требующих внезапной мышечной деятельности. Адреналин является сигналом “тревоги”. Он должен мгновенно обеспечить мышцы и мозг источником энергии.

Нарушения обмена веществ и функций органов и систем при сахарном диабете

Абсолютная или относительная недостаточность инсулина (первичный метаболический дефект при СД) ведет к нарушению всех видов обмена, и, прежде всего – углеводного:

• усиление глюконеогенеза в связи с выпадением супрессивного влияния инсулина на ключевые ферменты глюконеогенеза;

• усиление гликогенолиза под влиянием глюкагона; усиление глюконеогенеза и гликогенолиза создает избыток глюкозы в крови, а

• перенос ее через мембраны в инсулинзависимых тканях нарушен из-за недостатка инсулина.

Таким образом, создается своеобразный феномен, когда организм испытывает энергетический голод при избыточном содержании источника энергии в крови.

Гипергликемия – основной симптом СД – повышает осмолярность плазмыи ведет кклеточной дегидратации. Как только превышается почечный порог для глюкозы (8-10 ммоль/л), она появляется в моче, обусловливаяглюкозуриюиполиурию(симптомы декомпенсации СД). Полиурия связана с нарушением реабсорбции воды и электролитов из-за высокой осмолярности первичной мочи. Полиурия и гиперосмия обусловливаютжаждуиполидипсию, а такжениктурию(симптомы декомпенсации СД).

Осмотический диурез ведет к тяжелой общей дегидратацииидисэлектролитемии. Следствием дегидратации являетсягиповолемия, снижение АД, ухудшение перфузии мозга, почек, снижение фильтрационного давления,олигурия(вплоть до развития ОПН). Кроме того, из-за обезвоживания происходит сгущение крови, развивается сладж, ДВС, а нарушения микроциркуляции ведут кгипоксиитканей.

Гипергликемия ведет также к активации полиолового цикла(через активацию альдоредуктазы). Это независимый от инсулина метаболизм глюкозы с образованием сорбита и фруктозы. Эти продукты накапливаются в инсулиннезависимых тканях (хрусталик, нервная ткань, клетки печени, эритроциты, стенки сосудов, базофильные инсулоциты) и, будучи осмоактивными, притягивают воду, что ведет к повреждению этих тканей.

Гипергликемия через накопление сорбита (а значит, истощение запасов НАДФН₂), а также за счет снижения активности протеинкиназы С ведет к уменьшению синтезаоксида азота (эндотелиального фактора релаксации), что ведет к вазоконстрикции и ишемии тканей;

Гипергликемия ведет также к гиалинозуи утолщению стенок сосудов (гиалиноз – образование гликопротеинов, которые, проходя через базальную мембрану капилляров, легко выпадают и гиалинизируются).

Гипергликемия стимулирует процесс гликозилирования белков(гликозилирование – процесс неферментативного соединения глюкозы с аминогруппами белков). В результате образуются стабильные продукты гликозилации:

• гликозилированный гемоглобин. Обладая высоким сродством к кислороду, не отдает его тканям, развивается гипоксия;

• гликозилированные апопротеины ЛПНП и ЛПВП, что ведет к увеличению соотношения ЛПНП/ЛПВП.

• гликозилировние белков свертывающей и противосвертывающей системы, что ведет к усиленному тромбообразованию;

• гликозилирование основных белков базальной мембраны и коллагена;

• гликозилирование миелина, что ведет к изменению его структуры идемиелинизации;

• гликозилирование белков хрусталика, что ведет к развитию катаракты;

• гликозилирование белков-переносчиков инсулина, что ведет к инсулинорезистентности; и др.

Все продукты гликозилации имеют измененную структуру, а значит, могут приобретать антигенные свойства, вследствие чего развивается аутоиммунное повреждение соответствующих органов и тканей.

Недостаток инсулина ведет также к развитию лактацидоза. Механизмы:

• дефицит инсулина ведет к ингибированию пируватдегидрогеназы, вследствие чего ПВК не превращается в АцКоА (чтобы сгореть в ц. Кребса). В этой ситуации избыток ПВК превращается в лактат;

• дефицит инсулина усиливает катаболизм белка, что ведет к образованию избытка субстратов для продукции пирувата и лактата;

• гипоксия тканей, а также повышение активности контринсулярных гормонов (особенно адреналина и СТГ) ведет к активации анаэробного гликолиза, а значит, к увеличению образования лактата.

Нарушения жирового обменапри сахарном диабете 1 типа связаны с абсолютным недостатком инсулина и усилением активности контринсулярных гормонов. Это ведет к снижению утилизации глюкозы жировой тканью при одновременном снижении липогенеза и усилении липолиза. (больные 1 типом СД худые).

Вследствие этого кетогенные аминокислоты (лейцин, изолейцин, валин) и СЖК поступают в печень, где становятся субстратом избыточного синтеза кетоновых тел (ацетоуксусная, b-оксимасляная, ацетон). Развиваетсягиперкетонемия.

Токсические концентрации кетоновых тел:

• тормозят синтез инсулина и инактивируют его;

• растворяют структурные липиды мембран, что усиливает повреждение клеток;

• подавляют активность многих ферментов;

• угнетают функции ЦНС;

• обусловливают развитие кетоацидоза;

• вызывают развитие компенсаторной гипервентиляции;

• нарушают гемодинамику: угнетают сократимость миокарда и снижают АД за счет расширения периферических сосудов.

Нарушения белкового обменапри сахарном диабете характеризуются:

• угнетением синтеза белка (инсулин активирует ферменты синтеза) и

• усилением его распада в мышцах (инсулин тормозит ферменты глюконеогенеза, при недостатке инсулина АК идут на образование глюкозы),

• кроме того, нарушается проведение АК через мембраны клеток.

В результате формируется дефицит белка в организме, что ведет:

• задержке роста у детей,

• к недостаточности пластических процессов,

• ухудшению заживления ран,

• снижению продукции Atи

• снижению устойчивости к инфекциям,

• кроме того, изменение антигенных свойств белков организма может запускать аутоиммунные процессы.

Осложнения сахарного диабетаделятся на острые и хронические. Острые осложнения СД – комы. Хронические – ангиопатии и нейропатии.

Диабетические ангиопатии делятся на микро- и макроангиопатии.

Диабетические микроангиопатии – патологические изменения в сосудах микроциркуляторного русла.

Механизмы:

• накопление в стенке сосуда сорбита и фруктозы,

• продуктов гликозилации белков базальной мембраны,

• гиалиноз стенки сосуда,

• аутоиммунное поражение.

В результате нарушается структура, метаболизм и функции стенки сосуда, развивается ишемия тканей. Основные формы микроангиопатий: ретинопатия и нефропатия.

Диабетическая ретинопатия– микроангиопатия сосудов сетчатки, в терминальной стадии приводящая к полной потере зрения. Микроаневризмы, макулопатия, кровоизлияния в стекловидное тело. Осложнения – отслойка сетчатки, вторичная глаукома.

Диабетическая нефропатия– специфическое поражение микрососудов сосудов почек, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза и равитием ХПН в терминальной стадии.

Диабетические макроангиопатии– поражение артерий среднего калибра.Механизмы:

• гликозилация белков базальной мембраны,

• гликозилация ЛПНП,

• накопление сорбита и фруктозы в стенке сосуда;

Все это ведет что ведет к утолщению, снижению эластичности стенки сосуда, повышению проницаемости, исчезновению рецепторов к гепарину, усилению адгезии тромбоцитов, стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток, а значит – к более раннему и усиленномуразвитиюатеросклероза. Основные формы диабетических макроангиопатий:

• поражение коронаров, следовательно, ИБС и сердечная недостаточность как ее осложнение,

• поражение мозговых сосудов в виде инсультов, преходящих нарушений мозгового кровообращения и деменции,

• окклюзионные поражения сосудов нижних конечностей в виде перемежающейся хромоты, некрозов, гангрены.

Диабетическая нейропатия– поражение нервной системы при СД.

Механизмы:

• гликозилация белков периферических нервов,

• образование антител к модифицированным белкам и аутоагрессия по отношению к антигенам нервной ткани,

• накопление сорбита и фруктозы в нейронах и шванновских клетках,

• снижение синтеза NOв стенке сосуда.

Все это ведет к нарушению интраневрального кровоснабжения, снижению синтеза миелина, замедлению проведения нервных импульсов. Формы диабетической нейропатии:

• поражение ЦНС (энцефалопатия, миелопатия),

• поражение периферических нервов (полинейропатия, мононейропатия): двигательные и чувствительные расстройства;

• поражение вегетативных нервов (вегетативная нейропатия): расстройства регуляции сердечной деятельности, сосудистого тонуса, мочевого пузыря, ЖКТ.

Следствием ангиопатий и нейропатий может быть такое осложнение СД, как диабетическая стопа.

Диабетическая стопа– патологическое состояние стопы при СД, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических язв, костно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов (вплоть до гангрены).

Острые осложнения СД – комы.

Диабетическая кома. Непосредственной причиной развития диабетической комы (ДК) при СД является не СД сам по себе, поскольку его течение не обязательно осложняется развитием комы, а егодекомпенсация.

Декомпенсация СД– состояние, при котором присущие заболеванию нарушения обмена веществ и функции органов достигают критического уровня и сопровождаются катастрофическими нарушениями гомеостаза: гиперосмолярность и дегидратация, дисэлектролитемия, кетоацидоз, лактацидоз, тяжелая гипоксия и др. Часть этих патологических сдвигов способнынарушать деятельность головного мозга, а значит, приводить к развитию комы.

В зависимости от типа СД, особенностей провоцирующего фактора у конкретного больного может преобладать либо кетоацидоз, либо гиперосмолярность, либо лактацидоз. В связи с этим различают 3 варианта ДК:

• кетоацидотическая гипергликемическая кома,

• гиперосмолярная гипергликемическая кома,

• молочнокислая кома.

Эти 3 варианта ДК имеют сходный патогенез, связанный с декомпенсацией СД, но с преобладанием того или иного синдрома в каждом случае.